Strava a vyměšování lidí s poškozenou míchou (2)
Program vyprazdňování střeva
Jak jsem vysvětlila v prvním díle, následkem poranění míchy dochází k mnoha nepříznivým změnám v činnosti řady orgánů člověka. Patří k nim neurogenní střevní porucha, u níž jsme rozlišili dva typy v závislosti na výšce poškození míchy: reflexní spastické střevo a areflexní chabé střevo. Pro jedince s poškozenou míchou se postupně mohou „neposlušná“střeva stát hlavním problémem narušujícím každodenní život. Proto je zvládnutí problému s vyprazdňováním jedním z prvních úkolů celého zdravotnického týmu v rámci komplexní péče o pacienty na spinálních jednotkách.
Porucha citlivosti dané oblasti, narušené volní ovládání análního svěrače i pohybové omezení nedovolují zpočátku spinálnímu pacientovi samostatně zvládnout vyprazdňování střev. Obvykle je při těchto intimních úkonech nutná asistence zdravotníka. Tetraplegici s poškozením krční míchy zůstávají v určitém rozsahu závislí na pomoci rodiny nebo asistenta i po návratu do běžného života.
V tomto díle se budu věnovat tématu rehabilitace střevní činnosti, která je stejně důležitá jako pohybová léčba. Mluvíme o programu vyprazdňování střeva, který je pro každého pacienta individuální nejen z důvodu výšky a rozsahu míšního poškození, ale i kvůli stravovacím a vyprazdňovacím návykům před ochrnutím.
Rané stádium
Několik týdnů po poškození míchy (v období míšního šoku) je postižena střevní peristaltika (pohyby střevní svaloviny), stolice ve střevech městná a ta se roztahují. Proto je potřeba je pravidelně denně či obden vyprazdňovat pomocí klyzmatu. Pokud je stolice nahromaděna v ampule konečníku, je třeba ji prsty odstranit a následně opatrně aplikovat nálev. Konzistenci stolice je třeba regulovat zejména dostatečným příjmem tekutin, složením stravy (doporučuje se vysokozbytková strava s přídavkem psyllia, jemné přírodní vlákniny) a prostředky pro změkčení stolice (osvědčeným projímadlem je laktulóza).
Navazující péče
Po odeznění míšního šoku se obnovuje reflexní činnost míchy. V této době lékař zjistí vzhledem k výšce míšní léze prostřednictvím neurologického vyšetření typ střevní dysfunkce (spastické či chabé střevo) a spolu s ostatními členy zdravotnického týmu vytvoří program vyprazdňování. K jeho zvládnutí musí pacient být již schopen přijímat potravu ústy a také spolupracovat.
U obou typů neurogenní střevní dysfunkce je třeba si uvědomit, že člověk po míšním poranění necítí stolici v konečníku a není schopen vědomě iniciovat defekaci. Plegik se musí naučit předvídat potřebu vyprázdnění, a proto je třeba vypracovat přesný harmonogram, jak bude defekaci provádět náhradním způsobem. Pro vyprázdnění střev si každý musí určit pravidelný časový interval (denně či obden): například po snídani či po večeři. U někoho lze využít tzv. gastrokolického reflexu: po požití jídla či určitého nápoje se zvýší střevní peristaltika a stolice se posune ke konečníku.
Zpočátku, z důvodu nutné imobilizace pacienta, probíhá vyprazdňování na lůžku. Ke stimulaci peristaltiky s následným vyprázdněním střeva se využívají nejčastěji bisacodylové, u některých jedinců glycerinové čípky. Je-li konečník plný, nejdříve je třeba stolici manuálně odstranit a teprve pak zavést čípek. Někdy je třeba ještě digitální stimulace, prováděná zavedením prstu navlečeného v rukavici a masírováním svěrače krouživým pohybem. Stimulace podporuje peristaltiku a vyprázdnění celého tlustého střeva a lze ji opakovat podle potřeby 3x či 4x po desetiminutovém intervalu. Konečník je zprvu nutné vyprazdňovat i vícekrát denně, aby se zabránilo unikání stolice, která nemůže být vnějším svěračem zpočátku zadržena. Při tréninku střevní činnosti spinální pacienti postupně využívají jak reflexní činnosti míchy, tak zbylých pohybových schopností i obvykle změněného zbytkového čití. Jako novinku někteří para i tetraplegici využívají systém Peristeen, který vyvinula společnost Coloplast, ale v Česku není zatím distribuován.
Spastické střevo – horní, reflexní typ střevní dysfunkce
Spastické střevo můžeme očekávat u lidí po míšní lézi nad úrovní míšního kónu (dolní křížové segmenty míchy), kdy vymizí vědomá kontrola vnějšího análního svěrače. U krčních a horních hrudních míšních poškození je omezena schopnost dostatečného nitrobřišního tlaku kvůli ochrnutí trupových svalů a chybí vnímání z konečníku. Nicméně mnoho osob s úplnou míšní lézí je schopno vnímat nespecifické signály z konečníku naplněného stolicí, a to formou změněných pocitů (jde např. o mravenčení, mrazení v obličeji, husí kůži).
Za interval pravidelného vyměšování volíme u spastického střeva každý druhý, maximálně třetí den, ne déle (naplněná střeva způsobí zvýšení spasticity). Za tuto dobu se naplní rektum a pomocí stimulantů lze efektivně podnítit vyprázdnění. Prvotním chemickým stimulantem bývá obvykle bisacodylový čípek (Dulcolax). Toto projímadlo obsažené v čípku podnítí reflexní peristaltiku střeva a jeho obsah je sunut do konečníku. K odchodu prvních plynů dochází obvykle po 10–15 minutách, poté nastává odchod stolice. Potřebnou intenzitu defekace můžeme podpořit digitální stimulací a tak proces vyprázdnění zkrátíme a zamezíme možnému odchodu zbytkové stolice mimo plánovaný termín. Dalším spouštěcím stimulantem může být i miniklystýr a posunu stolice dopomůžeme i masáží břišní stěny.
Digitální stimulace je technika zaměřená k vyvolání reflexní peristaltické vlny z tlustého střeva. Je drážděna síť myenterického plexu (nervová pleteň ve stěně střev) i reflexní aktivita mezi míchou a tlustým střevem. Lubrikovaný prst v rukavici vsuneme opatrně do konečníku a jemným tlakem na kostrč uvolníme puborektální sval (sval pánevního dna). Stimulaci dále provádíme mírným krouživým pohybem prstu a uvolňujeme tak vnitřní svěrač (svalový prstenec) a anální kanál. Udržujeme stálý kontakt prstu se sliznicí a stimulaci provádíme obvykle do 1 minuty. Cítíme unikající plyny a tok stolice. Stimulaci opakujeme po deseti minutách. Konec vyprazdňování je signalizován ukončením odchodu plynů a řídké stolice se střevním slizem. Stimulaci začínáme po 10–30 minutách po zavedení čípku.
Chabé střevo – dolní typ střevní dysfunkce
Osoby s chabým střevem, což znamená s poraněním míchy pod míšním kónem (zúžení míchy v dolní křížové oblasti), mají obvykle s vyprázdněním tlustého střeva větší problémy. Je to dáno absencí míšní reflexní peristaltiky a atonií zevního análního svěrače. Aby se zabránilo mimovolnému odchodu stolice, je třeba zpočátku 2x denně vybavovat stolici z konečníku manuálně. Stolici je třeba lubrikovaným prstem v rukavici vyjmout, následně je nutné provádět digitální stimulaci a poté stlačením břišní stěny zajistit dovyprázdnění. Jako podpůrného prostředku lze využít i masáž tlustého střeva ve směru hodinových ručiček. Ukončení defekace naznačuje absence hmatatelné stolice v rektu a uzavření vnitřního svěrače.
Podmínky defekace paraplegiků
Nácvik vyprázdnění střeva se u paraplegiků provádí na bezbariérovém WC, jakmile je pacient schopen sedět a udržet rovnováhu. Vsedě se plně využije vlivu gravitace. Paraplegikům s nízkou míšní lézí doporučujeme dát pod nohy stoličku nebo nechat nohy na stupačce vozíku. Tato poloha v mírném předklonu pomůže lépe tlačit a pro zvýšení tlaku lze využít horních končetin k tlaku na břišní stěnu (tzv. Valsalvův manévr). Zdravotnický personál poučí paraplegika o všech technikách, ergoterapeut je s ním trénuje a poradí s úpravami oděvů a toalety doma. Eventuálnímu nechtěnému odchodu stolice může paraplegik zabránit podporou svalstva pánevního dna těsným oděvem či sedacím vzduchovým či gelovým polštářem.
Podmínky defekace tetraplegiků
Zvláště u tetraplegiků s vysokou krční lézí je obtížný nácvik defekace vsedě kvůli nestabilitě trupu. Nácvik začneme provádět na toaletním vozíku, se kterým lze najet nad toaletní mísu. Je třeba vyzkoušet, zda je lepší aplikovat čípek na WC, nebo na lůžku – a tam vyčkat 5–10 minut a poté přesednout na toaletní vozík (či posléze přímo na mísu).
Při sezení na míse jsou zapotřebí individuální úpravy sedátka. To lze opatřit měkkým nástavcem nebo pro možnost samostatného přesunu tetraplegika lze udělat celý polstrovaný nástavec pro individuální potřeby vzhledem k tomu, že sezení trvá víc než 30 minut. Pro tento nácvik je WC upraveno v rehabilitačních centrech.
Komplikace neurogenní střevní dysfunkce
Funkce tlustého střeva mohou být ovlivněny léčbou ostatních patologických stavů objevujících se v důsledku para či tetraplegie. Činnost střeva komplikují často medikamenty (zejména antibiotika, anestetika, narkotika, antihypertenziva, analgetika, antidepresiva, antacida, léky s obsahem železa či sedativa), které vedou k zácpě nebo průjmu. Kvůli omezení pohybu vozíčkáře mohou zapříčinit zácpu i záněty plic, onemocnění srdce či dekubity. Častou zdravotní komplikací jsou hemoroidy.
Při nedůsledném tréninku střevní činnosti, a tudíž při nezvládání dostatečné kontinence hrozí vozíčkářovi permanentní obavy z „vyprazdňovacích nehod“. A také absence společenských aktivit mimo obydlí, která mívá za následek sociální izolaci a frustraci jedince.
Vyprazdňování pak může být velice únavné a zdlouhavé, zabírající relativně velkou část dne. K důsledkům nezvládnuté individuální rehabilitace střevní činnosti patří již zmiňovaná inkontinence stolice, hemoroidy, distenze tlustého střeva, projevy autonomní dysreflexie a především zácpa. O problematice zácpy se dočtete v příštím dílu.
Vysvětlivky:
Ampula konečníku: rozšířená část konečníku
Atonie: porucha svalového napětí
Distenze: roztažení, rozepětí nějakého orgánu
Klyzma: klystýr, výplach tlustého střeva
Rektum: konečník
Vysokozbytková strava: strava obsahující hodně vlákniny
I. díl: Úvod do problematiky aneb Co všechno obnáší „esdéčko“
II. díl: Program vyprazdňování střeva
III. díl: Léčebná opatření při vzniku zácpy
Zdeňka Faltýnková
fyzioterapeutka a ergoterapeutka
specialistka na spinální problematiku
