Bizáry lékařské posudkové služby

Tři lidé s poraněním míchy přišli o adekvátní výši příspěvku na péči proto, že je někdo viděl něco dokázat — absurdní na tom je, že posudek tím přestal odpovídat na otázku o funkčním omezení a začal odpovídat na otázku o zásluze.

Sportovec s kvadruplegií hraje na paralympiádě stolní tenis. Kamera zabírá ruku s pálkou, míček zběsile přeskakuje po zeleném stole, v hale i v televizním záznamu je cítit napětí, rodina a fanoušci hlasitě podporují svého šampiona. Ve stejnou chvíli se ale na přenos nejspíš dívá i lékařka posudkové služby, která témuž sportovci posuzuje nárok na příspěvek na péči — tedy míru závislosti na pomoci jiné osoby. S chabým zájmem člověka, který už třicet let rozhoduje o tomtéž z jedné kanceláře, televizi unuděně vypíná. Má v tom jasno. Kdo zvládne stolní tenis, zvládne přece i dojít si na záchod.

Nevšimla si, že hrací pálku vlastně nedrží, protože má ochrnutou jemnou motoriku, ale má ji k ruce fixovanou. Nenapadlo ji, že držení pálky je věc ruky a ramene. Že vyprázdnit se a uklidit po sobě je věc pánevního dna, stability trupu a přesunu z vozíku a že nezbytnou podmínkou každodenního zvládání/nezvládání je stav jemné motoriky prstů ruky (přesně uchopit drobné předměty jako je močová cévka, zvládnout ochrnutýma rukama koordinaci pohybu cévka-oděv-nádoba na močení-vlastní tělo). Že mezi tím prvním a tím druhým nevede žádná nervová dráha — jen dojem.

Vraťme se na chvíli k tomu zápasu. Kamera zabírá ruku s pálkou, protože pálka je jediné, co je na tom výkonu vidět. Nezabírá hodinu a půl ráno, kterou ten člověk potřeboval, aby se vůbec dostal na start. Nezabírá asistenta, který stojí kousek opodál. Nezabírá cévkování, přesun z vozíku, kontrolu kůže, aby se z jednoho dne na sedačce nestala dekubitální rána, kvůli které se příští sezóna netrénuje. Kamera také nevidí zda u sportovce nedošlo z důvodu inkontinence k úniku moči, anebo jak moc bojuje při výkonu s vysokou spasticitou. 

Lékařka nejspíš vypnula televizi přesně ve chvíli, kdy začínalo to, co měla hodnotit. Viděla tři vteřiny výkonu a odečetla si od nich celý zbytek dne. Ve spisu po ní zůstane jedna věta: pacient hraje závodně stolní tenis. Nezůstane tam, že hrát ho může jenom proto, že mu ráno, v poledne i večer někdo pomáhá.

Tahle věta chybí i v dalších případech

Protože vozíčkář Karel řídí auto, posudková služba uvážila, že přece nemůže mít problém s komunikací. Komunikace je přitom jedna z deseti základních životních potřeb, které se u příspěvku na péči posuzují — sleduje se, zda člověk zvládá mluvit, psát, rozumět řeči a používat běžné komunikační přístroje. To Karel bez asistence nezvládne. Upravený automobil ho ale odsoudil k posudku, který mu body za komunikaci upřel. Z pohledu posudkového lékaře, když zvládá kroutit volantem individuálně upraveného auta, tak má asi dostatečnou jemnou motoriku rukou k tomu, aby uchopil a udržel propisku, vyťukal sms zprávu na mobilu, vytočil číslo, či psal souvislý text emailu.

A pak je tu vozíčkářka Míša. Ujela padesát kilometrů na elektrohandbiku. Zní to jako výkon, který popírá potřebu jakékoli podpory — a přesně tak to nakonec bylo použito. Co se do podkladů ale nevešlo: na handbike ji museli posadit dva asistenti. Je to kompenzační pomůcka s motorem, ve které Míša sedí zafixovaná v opoře trupu, se zápěstími připoutanými k ručním pedálům. Bez cizí pomoci se do ní nedostane a bez motoru neujede ani metr. To, že ujela padesát kilometrů pak sloužilo jako argument, proč jí odpovídající příspěvek nepřiznat.

Jsou to tři případy, které řeší Česká asociace paraplegiků. Tři snížené příspěvky na péči, tři odvolání, tři žaloby a čekání na nové posouzení MPSV, které se běžně počítá na rok i dva. Celou tu dobu čekání se asistence platí z něčeho jiného než z příspěvku, který člověku ze zákona náleží — obvykle za pomocí přátel nebo rodiny. Potřebu dojít si na záchod totiž nelze odročit do rozhodnutí soudu.

Kdyby posudek odpovídal na otázku o funkčním dopadu zdravotního stavu, tak jak má a jak to definuje legislativa, tenhle článek by nikdy nevznikl. Jenže on odpovídá na jinou otázku: zaslouží si ten člověk peníze? A k té nepotřebujete znát jediný nerv ani sval. Stačí dojem. Viděli jsme tě aktivního, tedy nejsi dost postižený. To není odborné posouzení. To je neférový morální verdikt, který lékařská posudková služba dělat nemá.

Vteřina proti roku

Zákon žádá hodnotit, zda člověk zvládá potřebu dlouhodobě, samostatně, spolehlivě a opakovaně. Ta čtveřice příslovcí je celé jádro věci a míří na obyčejný den — ne na výjimečnou chvíli.

Paralympiáda je jejím dokonalým opakem: jednou za čtyři roky, po několikaleté přípravě, s týmem lidí a vybavením za desetitisíce. Padesát kilometrů na handbiku je výkon, po kterém přijde den, kdy potřebujete pomoc s věcmi, které si zdravý člověk vůbec neuvědomuje jako úkon. Pro posouzení funkce je vrcholný výkon bezcenný. Pro morální verdikt je to korunní důkaz. Odtud ta absurdní matematika, ve které jedno odpoledne u pingpongového stolu přebije tři sta šedesát čtyři obyčejných dnů. 

Problém ale není v jedné lékařce, která kouká na televizi. Je daleko hlouběji - ve stavbě samotného systému posuzování.

Systém, který takhle pracuje, si totiž postupně vychovává pacienty, kteří raději nikam nejdou. Nepřihlásí se na závod, nedají fotku z dovolené na Facebook, nezvednou telefon novináři, radši se nenechají natočit — protože každý důkaz o tom, že žijí, se jim může vrátit jako důkaz, že pomoc nepotřebují. Nikdo to takhle do zákona nenapsal. Jen to tak posuzovaným chodí: čím míň o sobě dáš vědět, tím líp dopadneš. Systém tak netrestá podvod, ale viditelnost — a děje se to příliš často na to, aby to byla náhoda. 

Nenechte se do toho zatáhnout

Pokud jste něco podobného zažili, tenhle text je hlavně pro vás. A má jedno hlavní sdělení: nemusíte dokazovat, jak moc jste postižení.

Je to past, do které se spadne nejsnáz. Začnete vysvětlovat, co všechno nedokážete, dokládat svou nemohoucnost, omlouvat se za to, že vás někdo viděl dělat pohyb, který přeci vozíčkář nemůže dokázat?  Tím ale přijmete otázku o zásluze jako legitimní — přistoupíte na to, že příspěvek je odměna za bezmoc, kterou si musíte zasloužit dostatečně přesvědčivou nemocí.

Nemusíte. V odvolání se neptejte, jestli jste dost postižení. Ptejte se posudku na jedinou věc: kterou konkrétní funkcí ten výkon prokazuje zvládnutí té konkrétní potřeby. Umí A, tedy zvládá B — a co je mezi A a B? Pokud tam ta souvislost není doložena, posudek neodpověděl na otázku, kterou mu zákon uložil.

Paralympijská medaile a plný příspěvek na péči jsou naprosto slučitelné a za tou větou není žádné „ale". Příspěvek nekompenzuje neschopnost, ale potřebu pomoci u konkrétních úkonů. Ta poraněním míchy nezmizí tím, že se naučíte využívat kompenzační pomůcky a moderní technologie. Většinou je to naopak zajištěná asistence, díky které takový výkon vůbec může nastat.

Sport, práce ani řízení auta nejsou důvod, proč o sociální podporu přijít. Jsou to přesně ty situace, k nimž má příspěvek sloužit.

Odbor MPSV, který potřebuje invenci

Lékařská posudková služba je v krizi tak dlouho, že se tomu přestalo říkat krize a začalo se tomu říkat provoz. Průměrný věk posudkového lékaře se roky drží kolem dvaašedesáti let, celá stovka jich pracuje i po sedmdesátce. Na milion lidí se zdravotním postižením připadá zhruba dvě stě padesát těchto posudkových lékařů, přičemž většina pracuje na zkrácený úvazek.

Moderní elektrohandbike, do kterého vás musí dva lidé posadit a připoutat vám zápěstí k pedálům, vypadá ve spisu jako sportovní náčiní. Auto ovládané jednou rukou ukotvenou v  trojzubci vypadá jako důkaz zachovalé jemné motoriky. Ortéza, která drží pálku v dlani, kterou její majitel sám neudrží, ve spisu není vůbec. Čím lepší kompenzační pomůcka, tím hůř to dopadne — technologie, které mají závislost na pomoci zmírnit, se v posudku obracejí proti svému uživateli jako důkaz, že žádná závislost není.

To, že posudkář neví, jak elektrohandbike funguje, a přesto o něm do posudku napíše, je problém hlubší než jen personální krize. Je to krize odbornosti, která ústí v hrubě zkreslené a neférové posudky, které pak ubližují lidem se zdravotním postižením.

Kolektiv autorů CZEPA