Léčba spasticity baklofenovou pumpou

Zdroj: Magazín Paraple

Text: Jiří Kříž, primář spinální jednotky Fakultní nemocnice v Motole

Projevy spinální spasticity

Spasticita má u osob po poranění míchy různé projevy, které můžeme z klinického hlediska rozdělit na zvýšený svalový tonus (napětí) a zvýšenou svalovou dráždivost.

Zvýšený svalový tonus (hypertonus)
Projevuje se jako odpor proti pohybu. Charakteristické je, že odpor narůstá s rychlostí pasivního protažení. Důsledkem je celková ztuhlost, omezený rozsah a zpomalení pohybů a obtížná koordinace. Hypertonus na horních končetinách může vést ke zhoršení mobility na vozíku kvůli menší propulzi (záběr horních končetin do hnacích kol vozíku) a zmenšení rozsahu pohybu při běžných aktivitách nebo zhoršení manipulace s předměty. Hypertonus na dolních končetinách zhoršuje manipulaci, znesnadňuje změny polohy na lůžku, u paretických jedinců zhoršuje schopnost a kvalitu chůze. Déletrvající omezení rozsahu pohybů kvůli hypertonu může způsobit rozvoj svalových kontraktur (zkrácení svalů).

Zvýšená svalová dráždivost
Projevuje se flexorovými (ohýbacími) a extenzorovými (natahovacími) spasmy a klony (rytmické mimovolní kontrakce). Spasmy nebo klonus se nejčastěji rozvinou jako neadekvátní reakce na nějaký podnět. Může se jednat o pouhý dotyk, štípnutí, nebo pasivní či aktivní pohyb končetiny. Spasmy výrazně zvyšují riziko pádu při přesunech, ale i při běžné jízdě na vozíku. Zhoršují také manipulaci s dolními končetinami a znesnadňují tak polohování v lůžku. Kvůli spasmům je např. v noci obtížné setrvat v nastavené poloze. Opakované buzení pak vede k únavě přes den a často i k rozvoji deprese. Spasmy často bývají vnímány bolestivě, spasmy břišních svalů mohou bránit dýchání. Hypertonus i spasmy ale mohou mít i pozitivní dopady. Hypertonus například zlepšuje stabilitu vsedě i ve stoje, nebo udržuje postavení končetin při přesunech. Cíleně vyvolaný spasmus během změny polohy pak může usnadnit manipulaci s končetinou. Spasticita také zvyšuje metabolismus, zmírňuje svalovou atrofii (ochablost), a tím snižuje riziko vzniku dekubitů.

Léčba spinální spasticity

Léčba spasticity se zahajuje většinou již během hospitalizace na spinální jednotce. Pravidelné konzultace lékaře, fyzioterapeuta a ergoterapeuta jsou při jejím nastavení nezbytné. Spasticita obvykle dobře reaguje na fyzioterapii, a to především na pasivní protažení, vertikalizaci, metody na neurofyziologickém podkladě či využití MOTOmedu. Tyto postupy však mají pouze krátkodobý efekt (několik hodin). Nárůst spasticity s jejími negativními důsledky vyžaduje zahájení medikamentózní terapie. Při převaze hypertonu se užívá Baclofen, na noc případně Sirdalud, při převaze spasmů je zahájena léčba Lyricou, případně v kombinaci s Rivotrilem na noční spasmy. Nově nabízenou alternativou k běžné medikaci je užívání kanabinoidů. V chronické fázi po míšním poranění je již většina jedinců na projevy spasticity adaptovaná a schopná její intenzitu do jisté míry ovlivnit. Ta se může měnit v závislosti na počasí, kvalitě spánku nebo např. míře stresu. Náhlý nárůst spasticity může ale také souviset s rozvojem různých zdravotních komplikací, jako je např. močová infekce, dekubit, zauzlení střev, nebo degenerativní postižení páteře. Pokud je intenzita spasticity snesitelná a dlouhodobě se nemění, může lékař doporučit postupné snižování dávky léku či jeho úplné vysazení.

Léčba baklofenovou pumpou
U některých jedinců je, zpravidla již od pobytu na spinální jednotce, spasticita velmi výrazná a obtěžující. A to i přes maximální dávky všech dostupných léků, které mají nemálo nežádoucích účinků, jako je např. ospalost, porucha koordinace či kardiovaskulární poruchy. Pro tyto těžké formy spasticity je vhodná tzv. baklofenová pumpa. Ta umožní kontinuální dávkování léku baklofen katétrem zavedeným přímo do páteřního kanálu z pumpy voperované do podkoží na břiše. Výhodou tohoto systému je podání mnohonásobně nižší dávky baklofenu, protože ten působí přímo na míchu a nezvyšuje se tak jeho koncentrace v krvi, což významně snižuje jeho toxicitu a eliminuje nežádoucí účinky. U chronického míšního poranění je baklofenová pumpa využívána především k ovlivnění spasticity v oblasti dolních končetin, případně trupu. Ovlivnění vyšších míšních etáží by mohlo zhoršit funkci dýchacích svalů.

Výběr pacientů a rizika implantace
Indikací k implantaci baklofenové pumpy je těžká spasticita, která neodpovídá ani na maximální dávky léků, nebo nelze těchto koncentrací pro silné nežádoucí účinky využít. Kontraindikací je akutně probíhající infekční onemocnění, dekubit, těžké interní a psychiatrické choroby, alergie apod. Pacient musí být detailně seznámen s riziky, možnými komplikacemi a podepsat informovaný souhlas. K pooperačním komplikacím se řadí krvácení, únik mozkomíšního moku, infekce, tekutina tvořící se v okolí pumpy nebo posunutí či trhlina katétru. Pooperačně se může vyskytnout předávkování baklofenem způsobené buď nadměrnou dávkou, nebo poškozením pumpy. Příznaky těchto komplikací jsou zvýšená slabost, únava, závrať, povrchové dýchání až bezvědomí. Na předávkování baklofenem neexistuje antidotum (protilék), je proto třeba okamžitě pumpu zastavit a pacienta sledovat na monitorovaném lůžku. Po náhlém vysazení léku při poškození pumpy nebo vycestování katétru se může rozvinout abstinenční syndrom. Ten se projevuje svěděním, horečkou, závratí, zvyšujícím se hypertonem, změnou psychiky a může vést až k multiorgánovému selhání. Proto je třeba okamžitě obnovit dávku baklofenu.

Předoperační vyšetření
Před zavedením pumpy je zásadní detailní vyšetření lékařem, fyzioterapeutem, ergoterapeutem a psychologem. Toto vyšetření se nyní provádí na Spinální jednotce Fakultní nemocnice Motol nebo v Centru Paraple. Hodnotí se při něm úroveň a rozsah poškození míchy, rozsah pohybů všech kloubů, postura a stabilita vsedě, případně ve stoji. U paretických pacientů se zvlášť hodnotí míra zapojení dolních končetin do přesunů a dalších pohybových aktivit. Dále se sleduje úroveň zvýšení svalového tonu i svalové dráždivosti a pomocí dotazníku SCI-SET se hodnotí vliv spasticity na běžné denní činnosti. Součástí vyšetření je také hodnocení SCIM (škála hodnotící nezávislost) a tlaková mapa vsedě na vozíku.

Postup implantace
Vlastní implantaci pumpy předchází terapeutický baklofenový test. Ten spočívá v jednorázovém intrahekálním (do páteřního kanálu) podání baklofenu v dávce 50 ųg s postupným navýšením až do 100 ųg. Efekt se má projevit do 4-6 hodin. Za pozitivní výsledek je považováno snížení na Modifikované Ashoworthově škále (MAS - škála hodnotící svalový hypertonus na stupnici 0-4) o 1-2 body. V této fázi může také pacient subjektivně zhodnotit vliv snížení spasticity na sed, soběstačnost či vyprazdňování. Baklofenová pumpa se implantuje v celkové anestezii a v krytí antibiotiky. Nejprve se zavede katétr do páteřního kanálu v úrovni L2/3 nebo L3/4 v délce 5-10 cm, aby se jeho hrot nacházel ve výšce obratlového těla T10-12. Přesnou polohu je třeba ověřit pomocí rentgenového snímku. Následně je katétr pevně fixován a po tzv. tunelizaci provléknut a připojen k pumpě o průměru 40 mm uložené v podkožní kapse na břiše. Poté se přes externí počítačovou komunikaci s čipem uvnitř pumpy nastavuje program dávkování a postupně se individuálně zvyšují dávky. Během titrovací fáze (fáze nastavení dávkování) se mohou přechodně vyskytnout nežádoucí účinky jako ospalost, nauzea, bolesti hlavy, slabost či hypotenze. Baklofen se průběžně doplňuje do rezervoáru pumpy injekčně přes kůži do portu. Baterie v pumpě má výdrž 5-7 let, poté je třeba celou pumpu operačně vyměnit.

Nastavení pumpy
Pro optimální efekt pumpy je nutné nastavit správné dávkování léku. Vždy je třeba zachovat určitou míru spasticity (na škále MAS 1 nebo 1+). Výrazné snížení tonu trupových svalů může vést ke zhoršení stability neurogenní skoliózy, zhoršení sedu na vozíku a rozvoji bolestí zad, zhoršení celkové motoriky nebo změně pohybových stereotypů. Stejně tak se může snížit svalová aktivita na paretických dolních končetinách, kterou pacient využívá k mobilitě a přesunům. Důsledkem může být také ochabnutí hýžďových svalů, které zvyšuje riziko dekubitů. Proto je zásadní další pravidelné sledování a opakované komplexní hodnocení tak, jako v předoperačním období. S odstupem 1-2 měsíců by měl jedinec s implantovanou baklofenovou pumpou absolvovat třítýdenní pobyt v Centru Paraple. V této fázi je jeho stav stabilizovaný a jsou zřejmé rozdíly proti době před zákrokem. Fyzioterapeut a ergoterapeut se tak může zaměřit na konkrétní pohybové stereotypy a trénink běžných denních aktivit a na základě motorického učení pracovat s pacientem na zlepšení efektivity a kvality pohybu. V případě jakýchkoli komplikací lze baklofenovou pumpu včetně katétru v páteřním kanále jednoduše odstranit. Ani zavedení, ani odstranění pumpy neovlivní rozsah poruchy hybnosti nebo citlivosti vzniklé po míšním poranění.

Použitá literatura:
• Adams MM., Hicks AL. Spasticity after spinal cord injury. Spinal Cord 2005; 43(10): 577–586.
• Bohannon RW., Smith MB. Interrater reliability of a modified Ashworth Scale of muscle spasticity. Phys Ther 1987; 67(2): 206–207.
• Kirshblum S. Treatment alternatives for spinal cord injury related spasti02city. J Spinal Cord Med 1999; 22(3): 199–217.
• Kříž J. et al. Poranění míchy: Příčiny, důsledky, organizace péče. Praha: Galén 2019, 532 s. ISBN: 978-80-7492-424-8.
• Penn RD, Kroin JS. Intrathecal baklofen alleviates spinal cord spasticity. Lancet 1984; 1(8385): 1078.
• Štětkářová I. Léčba spasticity u chronického míšního poranění. Neurol prax 2009; 10(3): 148-152.
• Štětkářová I., Vrba I., Peregrin J., Šroubek J. Komplikace léčby těžké spasticity implantabilními pumpovými systémy. Cesk Slov Neurol N 2008; 71/104(4): 458–465.

Můj baklofenový ráj

Text: Michaela Krunclová

Následkem autonehody jsem již 15 let na vozíku. Poranění míchy C5 – kvadruplegie. Od začátku jsem trpěla spasticitou. První roky byla spasticita snesitelná, v noci mě křeče nebudily, s dopomocí jsem v pohodě zvládala přesuny a křeče mi nebránily v soběstačnosti. Ale okolí mé křeče vnímalo a všichni, kteří o pumpě věděli, mi ji už tehdy doporučovali. Zhruba dva roky před tím, než jsem si „baklofenku" pořídila, se situace s křečemi začala dramatickým způsobem horšit. Každý pohyb vyvolával silné křeče do nohou a postupem času do celého těla. Přesuny na vozík a do auta začaly být opravdu náročné. Všechny běžné úkony jako sprcha, přesun na záchod, vaření, ale i noční spánek mi komplikovaly silné spasmy. Ani velká síla téměř nepomohla nohy v křeči uvolnit. Nejhorší situace nastala, když mi křeče probíhaly celým tělem. Shazovalo mě to z vozíku, z postele, ale potíže nastaly hlavně při přesunech. Narůstala ve mně velká obava o život, protože když jsem byla sama, často mě chytla tak silná křeč, že jsem spadla z vozíku a během chvíle mě křeč v celém těle připravila o kyslík. Pravděpodobně bych nepřežila déle než hodinu, pokud by mi někdo nepomohl nohy silou skrčit. Šlo o neustálý strach o život. V tu dobu jsem se pro operaci a přijmutí baklofenové pumpy rozhodla. Bylo opravdu štěstí, že jsem do toho šla. Neskutečně si vážím našeho vyspělého zdravotnictví. Samotná operace nebyla komplikovaným zákrokem. Krátké uspání a tři hodiny po operaci jsem již pracovně telefonovala. Baklofen začal působit téměř okamžitě. Po operaci nenastaly žádné komplikace a já jsem mohla po šesti dnech nemocnici opustit, a to v úplně jiném těle.
Kvalita mého života se zlepšila o 120 %. Jsem mnohem více soběstačná a i pro asistenty je vše jednodušší. Spasmy mívám minimálně a vůbec mě v životě neomezují. Jsem dva roky po operaci a stále je to skvělé. Zůstala jsem u stejné dávky, kterou jsme s panem doktorem nastavili na začátku. Pokud by se však spasticita zhoršila, mohou mi dávky o mnoho procent navýšit. Pravidelně každé dva měsíce jezdím na doplnění pumpy, ale to je za deset minut bezbolestně vyřízené. „Baklofenku" mám na pravé straně nízko v podbřišku. Když jsem oblečená není vůbec vidět, je cítit jen na dotek. Nemám s ní žádné omezení. I nadále mohu sportovat a jakkoli se hýbat. Nejsem totiž zrovna tvor, co posedí doma. Díky má božská „baklofenko"! A díky všem doktorům, kteří jsou podobné vychytané zákroky schopni realizovat!