Dekubity mohou skončit i smrtí

Zdroj: Magazín Paraple, duben 2023
Text: Tým Centra Paraple
Foto: Lukáš Klingora, archiv Centra Paraple

V poslední době se stále častěji setkáváme s klienty, kteří dlouhodobě odkládají pobyt v Centru Paraple právě kvůli dekubitům. Přijetí klienta s dekubitem k pobytu vždy posuzujeme individuálně – záleží na rozsahu a umístění dekubitu i na tom, co potřebuje klient během pobytu řešit. Dále také víme o velké skupině klientů, kteří mají dekubity takového rozsahu, že je řeší i roky, a jejich zdravotní stav je velmi vážný. Proč se to děje? Častým důvodem je nedostatečná prevence a také pozdě a nevhodně zahájená léčba. Je ověřené, že pokud se dekubit objeví a ihned se zahájí správný postup, je hojení rychlejší i úspěšnější.

Mezi roky 2017 a 2019 jsme v Centru Paraple (ve spolupráci se Spinální jednotkou Fakultní nemocnice v Motole a ParaCENTREM Fénix) prováděli dotazníkové šetření u dvou set tří klientů. Dotazník byl zaměřený na zdravotní stav a informovanost klientů po poškození míchy. Jedna z otázek zněla: Měl jste někdy dekubit? Více než 55 % dotazovaných odpovědělo, že ano. A čtvrtina z nich uvedla, že měla dekubit opakovaně. 

Dekubity nejsou jen zdravotním problémem. Jedná se i o problém sociální, který výrazně snižuje kvalitu života. Představte si situaci, kdy vznikne dekubit v oblasti hýždí soběstačnému člověku. Najednou potřebuje asistenci při naprosto běžných denních činnostech, zajištění převazů a kontrol u lékaře, nákupů a péče o domácnost. Má omezenou možnost docházet do zaměstnání/školy, ztížené možnosti účastnit se společenského života atd.

Dekubity jsou závažné a ohrožující, a proto je nejdůležitější v této oblasti prevence. A preventivně působí i opakování informací, jak se správně chovat, aby dekubit vůbec nevznikl. Proto toto téma znovu otevíráme.

CO JE DEKUBIT A JAK HO POZNAT

Dekubity (proleženiny, prosezeniny, tlakové vředy či tlakové léze) jsou rány vzniklé na podkladě lokálního působení tlaku na tkáně. Velikost a hloubka dekubitu je dána vzájemnou intenzitou působení tlaku, dobou jeho působení, celkovým stavem člověka a vnějšími podmínkami, které při vzniku dekubitu rovněž hrají důležitou roli.

Mluvíme sice především o dekubitech, ale stejně nebezpečné je jakékoli nehojící se poranění kůže pod úrovní poškození míchy. A nemusí jít jen o rány vzniklé tlakem, ale také třením, poraněním pokožky nebo přílišným působením tepla (oheň, horká voda, topení…). Také je dobré mít na paměti, že nemusí jít pouze o narušení kůže, ale i sliznice (např. otlaky způsobené permanentními katétry v oblasti genitálií).

Občas se setkáváme s otázkou: Je už ,,tohle“ dekubit? Odpověď zní takto: Vhodně bychom měli ošetřit každou ránu, kterou na kůži najdeme. Abyste v tom měli jasněji, zde jsou čtyři fotografie, které odpovídají čtyřem stupňům dekubitů. 

1. stupeň – zarudnutí kůže 
Neporušená kůže s neblednoucím zarudnutím. Zarudnutí přetrvává, i když je pod slabým tlakem přiložen prst, a zůstává více než pět minut poté, co je působení tlaku odstraněno.

2. stupeň – částečná ztráta kožního krytu 
Projevuje se jako mělký vřed.

3. stupeň – úplná ztráta kožního krytu 
Na spodině rány je možné vidět podkožní tuk. Ale svaly, šlachy a kosti nejsou odhalené.

4. stupeň – úplná ztráta kůže a podkoží 
Stav s již viditelnou kostí, šlachou nebo svalem. Na spodině rány může být povlak nebo krusta.

Začervenání kůže, které nemizí, ale ještě není poškozena vrchní vrstva kůže, znamená 1. stupeň dekubitu. Tento stav nepodceňujte, dá se ještě velice dobře vyřešit, aby nedošlo k dalšímu zhoršování. Místo odlehčete, promazávejte a hlavně zjistěte, proč začervenání vzniklo, a odstraňte příčinu.

Pokud máte vyšší stupeň dekubitu, pak je již žádoucí návštěva odborníka a nastavení správné léčby. Při léčbě dekubitů je nejdůležitější a opravdu účinné odlehčování postižené oblasti těla. Nutné je celodenní odlehčování míst, kde se rána vyskytuje, a to i v lůžku (za použití polohovacích pomůcek a volby poloh, které nevytvářejí přímý tlak na ránu). Pokud se dekubit vyskytuje v oblasti sedacích partií, pak do vozíku nesedejte vůbec!

SLOVNÍČEK POJMŮ:

Chronická rána
Rána, která nevykazuje tendenci k hojení při vhodně zvolené terapii po dobu šesti až devíti týdnů.

Biofilm
Tenká vrstva mikroorganismů, která osidluje rány. Biofilm „chrání“ bakterie v ráně před zevními i vnitřními vlivy a zároveň i před antibiotiky a antiseptiky. To umožňuje nerušené množení bakterií uložených pod tímto filmem a slouží zároveň jako živná půda pro další bakterie. Výsledkem je značné prodloužení normálního hojení rány.

Inkontinence
Samovolný únik moči nebo stolice.

Inkontinenční dermatitida (IAD)
Projev poškození kůže vlivem vlhkosti. Jde o častý problém lidí s inkontinencí moči nebo stolice. Nasazuje se na ni odlišná léčba než u dekubitů.

Opruzenina (intertrigo)
Toto kožní onemocnění vzniká třením kůže o kůži a podílí se na něm i chemické vlivy, jako je pot a moč. Nejčastěji se objevuje v místech kožních záhybů (třísla, podpaží, pod prsy). V místě opruzeniny se často objevuje i kvasinková infekce.

Predilekční místa
Místa s kostními výčnělky ohrožená vznikem dekubitů. Jde o oblast kolem kostrče, paty, sedací kosti, oblast kyčlí (hýždě, boky), vnější kotníky, ušní boltce, ramena, lokty.

Vlhké hojení ran
Přístup k ošetřování ran pomocí převazových materiálů, které udržují v ráně vlhko a tím podporují její lepší hojení. 

RIZIKA VZNIKU DEKUBITŮ

Jak již bylo uvedeno, hlavní příčinou vzniku dekubitů je tlak. Dalším nebezpečím jsou třecí a střižní síly, například při přesunech nebo při posunu těla v lůžku. Kůži nesvědčí ani vlhko. Proto je důležité ji po sprše nebo koupání v bazénu vždy šetrně, ale pečlivě osušit.

Velice agresivní je pro kůži moč a stolice. Dbejte proto, aby s nimi nebyla ve styku dlouho. Kůži vždy omyjte vodou a mýdlem a šetrně ji osušte. Je také důležité rozlišovat, zda se zde (hlavně v oblasti hýždí a genitálií) nejedná o inkontinenční dermatitidu. Inkontinenční dermatitida vzniká při dlouhodobém vystavení pokožky vlhku. Je u ní však třeba zvolit jiný postup hojení než u dekubitů. U dekubitů preferujeme prostředky pro vlhké hojení ran. Naopak u inkontinenční dermatitidy potřebujeme pokožku udržovat v suchu.

Dalším rizikovým faktorem jsou pro vznik dekubitů onemocnění, především interního charakteru. Jedná se o diabetes, onemocnění srdce a oběhové soustavy, plic a další. Nebezpečím je i nedostatečná výživa nebo vysoká horečka.

Pamatujte, že i když jste soběstační, nemáte problém měnit polohy ve vozíku, přesouváte se, odlehčujete atd., může se riziko vzniku dekubitů týkat i vás. Kůže je totiž po poškození míchy hůře inervovaná a prokrvená.

KDYŽ MÁTE DEKUBIT

• Zcela odlehčujte místo, kde se dekubit nachází, a dodržujte denní režim.
• Mějte správně nastavený způsob hojení.
• Dodržujte doporučenou léčbu/převazy.
• Dbejte na správnou výživu s dostatečným příjmem bílkovin.

Pokud dodržujete všechna opatření, a rána přesto nemá tendenci se hojit, spojte se svým lékařem.

VÍTE, ŽE...

Převazové materiály jsou hrazeny pojišťovnou a předepisuje je lékař. V případě, že si nemůžete převázat ránu sami nebo nemáte nikoho, kdo by převaz provedl, požádejte praktického lékaře o předepsání domácí zdravotní péče. Na základě takového poukazu pak domů docházejí zdravotní sestry, které převaz provedou. Domácí zdravotní péče je hrazena zdravotní pojišťovnou.

DOPORUČENÍ A TIPY K PŘEVAZOVÁNÍ RAN

• Posouzení rány a nastavení postupu ošetřování má provádět odborník. Pokud se však rozhodnete provádět převazy sami nebo s pomocí blízkých, zohledněte obecná doporučení a tipy k jejich provádění.
• Před ošetřením rány si umyjte a vydezinfikujte ruce. Při převazech používejte jednorázové rukavice. Jedná se o prevenci zanesení infekce do rány.
• Při snímání obvazového materiálu můžete zjistit, že přischl k ráně a nejde snadno odstranit. Při nešetrném odstraňování může dojít k dalšímu poškození tkáně a tím k prodloužení hojení. V takovém případě materiál zvlhčete dezinfekčním roztokem na rány nebo fyziologickým roztokem. Nechte ho chvíli působit, než bude možné materiál z rány snadno sejmout.
• Při každém převazu ránu vždy dezinfikujte dezinfekčním prostředkem na rány a nebojte se ji pořádně otřít gázovým čtverečkem. Tímto způsobem se z povrchu rány odstraní odumřelé buňky a nečistoty.
• Pokud máte reakci na náplast (kůže v okolí defektu je červená nebo již poškozená), lze hojivé materiály přichytit elastickým obinadlem. V místě, kde není možné použít obinadlo, např. na hýždích, používejte vždy jenom tolik lepení, kolik je nezbytně třeba. Pokud přesto dojde k reakci kůže, lze použít ochrannou vrstvu, která se aplikuje na kůži před náplastí (např. Cavilon sprej). Vždy ale jakoukoli změnu nebo reakci kůže konzultujte s odborníkem.
• Pokud máte možnost, pravidelně pořizujte fotodokumentaci rány. V případě, že se u vás střídají lidé pečující o ránu nebo pokud budete chtít pomoct zhodnotit ránu na dálku, je fotografie nezbytná. Snímky vám také pomůžou lépe posoudit postup hojení.
• Určitá místa (např. kotníky) může být zapotřebí více chránit, proto využijte takzvané vyměkčení. Jedná se o vrstvu materiálu, kterou přiložíte ještě nad hojivé materiály, většinou jde o dva až tři čtverce. Dejte si ale pozor na přílišnou vrstvu vyměkčujících materiálů, ty mohou paradoxně otlaky způsobit.
• Pro každou fázi hojení je vhodný jiný typ materiálu. Proto se s postupem hojení mohou převazové materiály lišit.

PLASTIKA DEKUBITŮ NENÍ ŘEŠENÍ

Text: Veronika Hyšperská, lékařka Spinální jednotky Fakultní nemocnice Motol a Centra Paraple

Krajním řešením léčby dekubitu je chirurgické uzavření defektu neboli plastika. Jedná se o složitý a rizikový výkon vzhledem k možným komplikacím, ke kterým patří především rozpad rány či infekce způsobené zejména špatnou kvalitou tkání při míšní lézi. Výsledkem je pak mnohonásobně větší defekt než před plastickou operací.

U dekubitů je nejdůležitější tolikrát zmiňovaná prevence. Pokud dekubit přesto vznikne, pak je základem léčby odlehčení, tedy absolutní zákaz sedu ve vozíku (pokud je defekt v oblasti sedacích partií) až do zahojení, včetně nastavení léčby vhodnými prostředky k podpoře hojení. A také je nutný zvýšený příjem bílkovin.

V rámci prevence je nejdůležitější klientova osobní zodpovědnost při každodenní kontrole povrchu kůže.

JEŠTĚ K DEKUBITŮM

Text: Zdenka Faltýnková, spinální specialistka CZEPA

Nejčastější oblastí vzniku dekubitů u vozíčkářů po spinálním traumatu jsou sedací partie, proto označujeme dekubitus jako prosezeninu. Ta může být objevena včas, protože je otlak, zarudlé místo či puchýř vidět při prohlídce kostrče, sedacích hrbolů nebo oblasti kyčelních kloubů (predilekčních míst). V takovém případě lze dalšímu zabránit odlehčením postiženého místa.

Avšak prosezeniny mohou vzniknout i takzvaně z hloubky. Jejich příčinou bývá kombinace tlaku a střižné síly (vzniká při současném působení tlaku a tření, např. při podklouzávání pánve při špatně nastaveném sedu na vozíku). Takový dekubit bouchne jako sopka, absces s hnisavým obsahem se musí provalit ven. Rána bývá hluboká, léčba časově náročná. Pokud správná léčba spolu s režimovými opatřeními nejsou aplikovány včas, může se rozvinout dekubitální sepse a vozíčkář může v důsledku „dekubitální katastrofy“ z nadhraničních dekubitů zemřít.

Česká asociace paraplegiků – CZEPA průběžně zaznamenává žádosti klientů o pomoc při řešení život ohrožující situace související s dekubity. Tito lidé s nadlimitním dekubitem musejí být hospitalizováni na chirurgiích nebo odděleních následné péče, kde obvykle nebývá dostatečně vyškolený personál, i několik měsíců. Spinální jednotky jsou určeny pro nové pacienty a mohou tak hospitalizovat pouze malý počet pacientů s dekubitem.

Z jednoho z dotazníkových šetření CZEPA, kterého se v roce 2019 zúčastnilo dvě stě sedmdesát dva jejích členů, vyplynulo, že ve stejnou dobu potřebuje být hospitalizováno s nadlimitním dekubitem třicet sedm osob, dále že 60 % klientů má zkušenost s vážným dekubitem a alarmující byla i průměrná doba léčby dekubitu doma, která byla dva roky (od devíti měsíců po deset let), průměrná doba pobytu v nemocnici kvůli léčbě dekubitu pak byla více než čtyři měsíce.

CZEPA proto již několik let usiluje o založení specializovaného pracoviště pro léčbu dekubitů u spinálních pacientů, tzv. centrovou péči – dekubitální jednotku. Již proběhlo několik jednání na ministerstvu zdravotnictví, na konci roku 2022 byl na toto téma uspořádán Kulatý stůl za účasti zástupců ministerstva zdravotnictví, primářů spinálních jednotek z Prahy a Liberce, primáře plastické chirurgie Fakultní nemocnice Královské Vinohrady a zástupců skupiny Terciární péče při České společnosti pro míšní léze (zástupci CZEPA, Centra Paraple a ParaCENTRA Fenix).

Průběžně probíhají další jednání a navazování spolupráce s různými subjekty a institucemi a podílíme se na projektech, které nám v našem úsilí podpořit prevenci i léčbu dekubitů mohou pomoci.

ZDROJE:

www.dekubity.eu

• Munoz N., Posthauer M. E., Cereda E. et al. The role of nutrition for pressure injury prevention and healing: the 2019 international clinical practice guideline recommendations. Adv Skin Wound Care 2020 Mar; 33 (3): 123−136, doi: 10.1097/01.ASW.0000653144.90739.ad.
• Workshop zdraví – prezentace Centra Paraple
• Zdravotní stav a informovanost u klientů po poškození míchy – poster Centra Paraple
• Článek Magazín duben 2021
• Ošetřovatelský postup: Prevence vzniku dekubitů a péče o dekubity, dokument Centra Paraple