Zdroj: Magazín Paraple, listopad 2023
Text: David Lukeš, ředitel Centra Paraple

Nedusme se 
„Jakmile vám něco (nebo někdo) vezme vítr z plachet, vaše plíce zareagují okamžitě. Najednou ztratí tu lehkost, kterou měly předtím. Přijde strach, smutek, žal a tíha. Plíce vás proto nutí k odvaze a zodpovědnosti za váš život.“  
(citace z textu Andrey Votrubové, Tina – Chyťte druhý dech. Když podpoříte své plíce, odlehčíte duši)

Ono obrazné vyjádření, že nás něco dusí, je pravdivé více, než si někdy sami uvědomujeme. Pokud vás někdo dusí nebo se dusíte sami tím, že setrváváte v toxickém prostředí, ubíráte si mílovými kroky na délce života. Můžete pak pátrat po tom, odkud se berou vaše zdravotní problémy, proč jste unavení nebo proč nemáte zdravou chuť do života, a přitom za tím vším je jen nemožnost se pořádně nadechnout.

(Ne)dýchám sám  
Na rozdíl od ostatních základních životních potřeb nedokážeme bez dechu a přísunu kyslíku přežít více než několik minut.

Míšní poranění v oblasti krční páteře s sebou přináší dechové komplikace a někdy i závislost na umělé plicní ventilaci. Tyto přístroje jsou dnes již naštěstí mobilní, a tak je možné i s dýchacím přístrojem (DUPV – domácí umělá plicní ventilace) být nejen doma, ale fungovat i v běžném prostředí.
I přes to, že lidí, kteří využívají DUPV, je poměrně hodně, nemají takové možnosti, které by potřebovali. Podporu nacházejí zejména u organizace Dech života (https://dechzivota.cz/).

S DUPV jste v situaci, kdy už nezvládáte dýchat sami, a jste tak v další činnosti závislí na přístroji, který navíc může kdykoli vypovědět službu. A pokud nemáte nějaký obdobný ventilátor v záloze, musí vám pak někdo pomoci manuálním dýchacím přístrojem do doby, než si vás převezme lékařská služba.

Dýchání jako nová cesta 
V těžkých chvílích, které však nutně nemusejí být spojené s velkými životními událostmi, máme sklon propadat panice či zpochybnění sebe sama. Nejčastěji nás z našeho pohledu trápí bezvýchodnost dané situace, kdy nevěříme tomu, že máme energii ji zvládnout, anebo už v tom dokonce pozbýváme smyslu. V takové chvíli by nám více než kdy jindy pomohlo získat nový pohled, podívat se na vše s odstupem a nenahlížet na problém z epicentra bolesti. Takový přístup nám mohou zprostředkovat různé terapie, včetně terapií dechových, ať už se jedná o meditaci, mindfulness, nebo holotropní dýchání. Každá z těchto cest má však trochu jiný základ.

Lidé s poškozením míchy se často dostávají do situací, kdy rozmýšlejí nad tím, zda jim při každodenním boji se sebou samým stojí za to žít dál. Terapie, kde se využívají psychedelika nebo holotropní dýchání, pak mohou umožnit získat nový, cenný pohled na aktuální stav.

Dýchat svobodně až do posledního dechu
Je dokázáno na mnoha pohnutých osudech lidí, kteří trpěli v těch nejhorších podmínkách, že dýchání je cesta ke svobodě. Pokud se vám někdo snaží tuto svobodu omezit, zpravidla je to proto, že vás chce pomalu či rychle zadupat, zabít. I toho jsme v historii svědky.

Pokud si dokážete najít ve svém dechu svobodu, dostaví se vám větší klid ve všech oblastech života. Proto věnujte svému dechu pozornost. Dýchejte nosem a trénujte žvýkací svaly. Výsledky se dostaví brzy a vy budete svobodnější.

Respirační komplikace po poranění míchy

Text: Martin Gregor a Tomáš Vyskočil, fyzioterapeuti a garanti tématu Respirační problematika po poškození míchy Centra Paraple

Změna funkce dechového systému doprovází poranění míchy a patří mezi hlavní původce závažných zdravotních komplikací. Jedná se především o opakované infekce dýchacích cest, celkové snížení imunity, neprůchodnost horních cest dýchacích (ucpaný nos), dechovou nedostatečnost a selhávání či poruchy dýchání během noci ve spánku. Zmíněné obtíže se mohou objevit v jakémkoli období po míšním poranění – bezprostředně po úraze jde často o zajištění dýchání jako základní životní funkce, pro pozdější období jsou charakteristické komplikace, jako je snížená síla a vytrvalost dechových svalů, nedostatečnost kašle a nižší objem plic (vitální kapacita) jako ukazatel celkového zdraví. Chtěli bychom ale upozornit, že dechové potíže jsou nejčastější příčinou zvýšené nemocnosti a úmrtnosti v jakémkoli stadiu po míšní lézi, tedy i ve stadiu chronickém. 

Projevy respiračních komplikací u míšního poranění
 
Závažnost postižení dechové funkce po míšním poranění určuje výška léze a její rozsah (kompletnost/nekompletnost). To znamená, že je závislá na míře motorického deficitu společně se změnou (případně ztrátou) citlivosti, a závažnosti poškození funkce autonomního nervového systému.

Dechové komplikace mají proto některé typické charakteristiky, které mohou být odlišné od dechový poruch u jiných diagnóz.

Jedná se zejména o:

1. Ochrnutí dechový svalů 
   Dechové svaly schematicky rozdělujeme na nádechové a výdechové. K nádechovým svalům řadíme bránici jako hlavní dechový sval, mezižeberní svaly, pomocné nádechové svaly krku. Postižení nádechových svalů se nejvíce projeví ve snížení objemu nadechnutého vzduchu do plic. Mezi výdechové svaly patří břišní a mezižeberní svaly. Výdechové svaly se zapojují při zvýšeném úsilí, prudkém vypuzení vzduchu z plic (kašel, kýchnutí, smrkání, zpěv, křik, smích).
   
   Podle výšky léze můžeme nefunkčnost dechových svalů rozdělit na tři základní skupiny:
    
   a) Tetraplegie s ochrnutím bránice – znamená v různé míře závislost na dechovém přístroji. V zahraničí (a v současnosti již i v České republice díky primáři pražské spinální jednotky Jiřímu Křížovi) je dostupná implantace elektrostimulátoru bránice, viz dále.
   
   b) Tetraplegie se zachovalou funkcí bránice – zajišťuje dvě třetiny dechového objemu, omezení vitální kapacity se pohybuje v rozmezí 30–50 % normální hodnoty. Nedostupná funkce břišních svalů snižuje schopnost efektivního kašle.
   
   c) Paraplegie – vitální kapacita bývá omezena o třetinu nebo v normě. Schopnost efektivního kašle je zhoršena nebo může být zachována v závislosti na výšce míšní léze a funkčnosti trupových svalů.
   
   Pro zajištění efektivní mechaniky dýchání jsou na práci zbylých funkčních dechových svalů kladeny vyšší nároky, a to v závislosti na rozsahu míšního poranění. Během nádechu a výdechu dochází ke změně pohybu hrudníku, žeber, břišní stěny, a je proto důležité, v jakém stavu z hlediska síly a vytrvalosti se příslušné svaly nacházejí. Celkový obraz dechových schopností může navíc ještě komplikovat přítomnost spasticity – svalové tuhosti v oblasti trupu a horních končetin, stavy po zlomeninách hrudníku, žeber nebo po operačním zpevnění páteře.
2. Postura a stabilita trupu (vliv postavení hrudníku a páteře na dech)  
   Postura (držení těla) a dech spolu velmi úzce souvisejí. Trupové svaly zajišťující držení těla a dechové svaly jsou jedny a tytéž. Pokud nefungují, nedokážou dostatečně zajistit napřímení páteře a dobrou stabilitu těla, sed na vozíku je proto nahrbený a omezuje rozvíjení hrudního koše a plic. S postupem času se nahrbené držení fixuje, dochází ke zvýšené tuhosti kloubů, vazů a svalů hrudního koše, což dále omezuje mechaniku dýchání a dechové objemy. 
3. Kašel, kýchání, smrkání  
   Kašel a kýchání jsou reflexní děje zajišťující očistu dýchacích cest (odstranění hlenu a nečistot). Jejich účinnost je významně snížena kvůli omezené aktivitě již zmíněných břišních a mezižeberních svalů. Stagnace hlenu v dýchacích cestách je významným rizikem vzniku zdravotních komplikací (záněty průdušek a plic).
4. Porucha autonomního nervového systému 
   V dýchacích cestách se po míšním poranění jedná o zvýšenou tvorbu hlenu, jeho větší hustotu a zhoršený posun z nejmenších průdušinek až k ústům, dále náchylnost ke zúžení průdušek. Kombinace těchto faktorů vyústí ke snížení průchodnosti dýchacích cest a zhoršení ventilace plic.  
   Dále se porucha autonomního systému po míšním poranění projeví sníženou činností srdce a výraznějším rozšířením cév pod místem poškození. Z těchto důvodů může za určitých okolností docházet ke snížené dodávce kyslíku do tkání (nižší krevní tlak v ranních hodinách spojený se změnou polohy těla – přesun z lůžka na vozík, biologická zátěž v kombinaci se změnou počasí, stavy po jídle spojené s polohou sedu na vozíku).
5. Trávicí a vylučovací soustava 
   Dechová soustava také úzce souvisí s funkcí trávicí soustavy, je s ní propojena a ovlivňuje zdánlivě spolu nesouvisející pochody: příjem potravy, polykání, aktivitu pánevního dna. Těchto dějů se významně účastní bránice během dýchání tím, že mění tlak v břišní dutině a přeneseně tak pohybuje vnitřními orgány. V obráceném případě, např. při zvýšené náplni střev či onemocnění některého orgánu v břišní dutině, dochází k omezení pohybů bránice a tím i dýchání.
6. Spánek 
   Samostatnou kapitolou dechových komplikací po poškození míchy jsou takzvané poruchy dýchání ve spánku. Mohou nastat v důsledku snížené aktivity dechových svalů během spánku, kdy následně dochází ke snížení dodávky vzduchu do plic. Další příčinou může být dočasná neprůchodnost horních cest dýchacích při opakovaných zástavách dechu s krátkým, často nevědomým probuzením, kdy se snižuje dodávka kyslíku organismu. Tato porucha dýchání během spánku se nazývá spánková apnoe. Její výskyt u lidí s míšní lézí je mnohonásobně vyšší než v běžné populaci. Této problematice jsme se podrobně věnovali v předchozích číslech našeho magazínu.

Dispenzarizace aneb odhalit skryté… 

Dlouhodobé sledování zdravotního stavu (= dispenzarizace) dechového systému by mělo být u lidí po poškození míchy součástí celoživotní péče. Funkční vyšetření plic (= spirometrie, testování síly dechových svalů ad.) je účinný nástroj preventivního záchytu dechových komplikací. Pomůže odhalit při běžném vyšetření jinak skryté poruchy, které souvisí s dýcháním a následně umožňuje včasně nastavit potřebnou terapii nebo odeslat na vyšetření lékařem specialistou.

Běžně se nemusí projevit, že například snížení dechových objemů, snížení síly dechových svalů nebo síly kašle může být rizikové a projeví se až při nadměrné zátěži organismu, nejčastěji při závažnějším respiračním onemocnění.

Od roku 2019 jsme proto začali v Centru Paraple indikovat u vybraných klientů funkční vyšetření plic, které obsahuje zjištění plicních objemů, kapacit, průchodnosti dechových cest, síly nádechových a výdechových svalů, průtoků vzduchu při kašli a funkční zátěžový test s měřením saturace krve kyslíkem.

Popsaný postup systematického vyšetřování plicních funkcí napomáhá provádět komplexní diagnostiku dechových obtíží a z dlouhodobého hlediska umožňuje sledovat změny dechového systému odehrávající v čase po míšním poranění. 

Cvičením lze dýchání zlepšit

Podle výstupů z funkčního vyšetření dechových funkcí nastavujeme cílenou terapii. Ta je v první řadě zaměřena na korekci držení těla a otevření hrudního koše v různých pozicích, jakožto základních předpokladů pro rozvinutí plic. Nezbytná je zde také spolupráce s ergoterapeuty při nastavení sedu na vozíku.

Důležité je též uvolnění zkrácených/spastických svalů a měkkých tkání v oblasti hrudního koše, ramen a krku.

Další významnou aktivní složkou terapie je trénink nádechových a výdechových svalů pomocí dechových trenažérů. Výběr vhodného trenažéru volíme podle typu tréninku, nastavíme cílené parametry pro tréninkovou jednotku a plán pro domácí cvičení.

Lepší účinnost mechanismu kašle můžeme ovlivnit několika způsoby v následujících krocích: zaprvé trénink síly a vytrvalosti dechových svalů s dechovými trenažéry, zadruhé se zaměřujeme také na stereotyp kašlacího manévru s nácvikem nejrůznějších kompenzačních mechanismů (přitažení se za ručku vozíku nebo za bočnici postele, předklonění trupu při zakašlání a podobně) a zatřetí, pokud je síla kašle stále nedostatečná, používají se asistované manévry (asistovaný kašel, zvaný také kvadru kašel).

V některých případech je síla kašle velmi slabá a kašel je nedostatečný i s asistovanými manévry (nebo jsou asistované manévry namáhavé) a do terapie je nutné zařadit přístrojovou podporu kašle pomocí asistenta kašle. Přístroj postupně vhání vzduch do plic a poté jej prudce vysaje a umožní tím odstranit hlen i z dýchacích cest na periferii.

V Centru Paraple máme asistenta kašle k dispozici. Je možné se s ním seznámit a vyzkoušet účinnost terapie a následně nastavit vhodnou domácí léčbu. Při spirometrickém vyšetření můžeme také změřit některé parametry, potřebné pro předpis přístroje.

Nejen ze studií, ale i z vlastní praxe máme doloženo, že při zavedeném, pravidelně se opakujícím dechovém tréninku, se parametry plicních funkcí zlepšují, a tím i dechový komfort během dne či v noci ve spánku. Je všeobecně známo, že pravidelné provádění dechového cvičení je špatně dodržováno, s čímž souvisí i neúčinný efekt léčby dechových obtíží. Jsme si toho vědomi. Proto klientům nabízíme individuálně cílený výběr terapie, typu pomůcek, edukaci, nácvik autoterapie, konzultace i mimo pobyt nebo ambulantní službu. Chceme je v jejich úsilí maximálně podpořit.

V rámci spinálního řetězce pracujeme na vytvoření komplexního systému vyšetření a terapie dechových funkcí u lidí po míšním poranění (včetně provázanosti s dalšími specialisty), který jak věříme, zajistí účinnou prevenci a zamezí vzniku závažných dechových komplikací.

RESPIRAČNÍ PROBLEMATIKA – NOVÉ PŘÍSTUPY V LÉČBĚ

Míšní stimulátor – aktivace břišních (výdechových) svalů

Jedná se o operativně zavedený stimulátor do oblasti hrudní míchy, která je zodpovědná za aktivitu břišních svalů. Člověk si při potřebě zakašlání sám na ovladači nastaví funkci „kašel“ a spustí několikasekundový stah břišních svalů, který zvýší sílu kašle a tím usnadní tolik potřebné odstranění hlenu z dýchacích cest. Efekt na zvýšení síly výdechu a kašle byl experimentálně prokázán, stimulátor se již v současné době používá v klinické praxi.

Posléze byl u tohoto přístroje navíc zjištěn a potvrzen také vliv na zlepšení vyprazdňování stolice (míšní stimulace břišních svalů zvyšuje nitrobřišní tlak, který je potřebný pro dostatečný odchod stolice). Zvýšila se frekvence a doba strávená při vyprazdňování (ze dvou hodin na 20 minut).

Funkční elektrická stimulace (FES) břišních (výdechových) svalů

Funkční elektrická stimulace je stimulace nervů vyvolávající stahy ochrnutých svalů s cílem vykonat určitý pohybový úkol. V tomto případě se jedná o břišní svaly a pohybovým úkolem je výdechová aktivita. Elektrody jsou umístěny na kůži v oblasti břišní stěny. Intenzita elektrického proudu je nastavena tak, aby bylo dosaženo viditelného stahu břišních svalů, který je sladěn s výdechovou fází dechového cyklu.

Různé studie zaznamenali při pravidelném používání FES břišních svalů efekt na rychlost proudění vzduchu při výdechu, zejména zlepšení síly kašle i objemu plic.

Podobně jako u míšní stimulace břišních svalů byl také prokázán efekt na zlepšení vyprazdňování stolice.

Rizikem této terapie může být vznik autonomní dysreflexie, na druhou stranu ale v některých případech pozitivně ovlivňuje dlouhodobé snížení krevního tlaku u tetraplegiků.

Elektrostimulace v oblasti břicha má kromě zmíněného rizika autonomní dysreflexie také své kontraindikace, mezi něž patří například těhotenství, kardiostimulátor a další.

Chceme upozornit, že komerční přístroje tohoto typu jsou volně dostupné třeba i v obchodních řetězcích, ale je skutečně důležité jejich použití vždy nastavit s fyzioterapeutem zaměřeným na spinální problematiku.

EXPERIMENTÁLNÍ MEDICÍNA

Přechodně navozená hypoxie a hyperkapnie

Hypoxie (snížené množství kyslíku v krvi) a hyperkapnie (zvýšené množství oxidu uhličitého v krvi) jsou základními ukazateli dechové nedostatečnosti, při které bývá veškeré léčebné úsilí zaměřeno na předcházení jejich vzniku nebo na okamžitý lékařský zásah.

Může proto působit překvapivě, že jedním ze směrů současného výzkumu obnovy funkce nervového systému je právě přechodné navození hypoxie a hyperkapnie. Jde o velmi zajímavou oblast nových přístupů podpory léčby respirační dysfunkce po poškození míchy. Terapeutické využití této metody se nově využívá také k vyvolání zvýšené aktivity v nervové síti dýchacích svalů, zejména bránice. V rámci chemické stimulace (snížení O2/zvýšení CO2 v krvi) je tímto způsobem možné zvýšit činnost nervových center spojených s řízením a kontrolou dechu (frekvence, hloubka dechu). Současně přitom také dochází k podpoře neuroplastických dějů (anatomické a funkční změny v centrální nervové soustavě spojené s regenerací a novotvorbou nervových struktur). Dalším překvapivým zjištěním je, že kromě podpory dechové funkce dochází k pozitivním změnám také v jiných tělesných systémech (lokomoce, funkce horních končetin – úchop, močová a kardiovaskulární soustava).

Jde o typ léčby, který je zatím ve fázi testování. Věříme, že jde o zajímavý a nadějný směr léčebného výzkumu (nejen) míšního poranění. 

Elektrická stimulace bránice u pacientů s vysokou krční míšní lézí

Text: Jiří Kříž, primář Spinální jednotky při Klinice rehabilitace a tělovýchovného lékařství, 2. LF UK a FN Motol

Poranění míchy v oblasti krční páteře vede k rozvoji tetraplegie, tedy ochrnutí dolních i horních končetin. Čím vyšší oblast míchy je zasažena, tím je porucha hybnosti na horních končetinách závažnější. Stejně tak jsou ochrnuté i svaly, které jsou důležité pro dýchání. Pokud je mícha poškozená nad úrovní čtvrtého krčního obratle, je porušená funkce bránice. Takový pacient není schopen se samostatně nadechnout a je závislý na umělé plicní ventilaci. Vzhledem k tomu, že spinální jednotky v České republice nejsou vybaveny ventilátory, nemohou zde pacienti s ochrnutou bránicí absolvovat standardní rehabilitační program a jsou hospitalizováni na odděleních následné intenzivní péče.

Pokud mají dobré rodinné zázemí, mohou být propuštěni s ventilátorem do domácího prostředí. I tak je vzhledem k závažnosti neurologického postižení a umělé plicní ventilaci péče o ně velmi náročná. Navíc má dlouhodobá umělá plicní ventilace vysoké procento zdravotních komplikací.

Vhodnou alternativou k mechanické ventilaci je elektrická stimulace bránice. Elektrický impulz způsobí stah bráničního svalu a pacient se tak může nadechnout bez potřeby ventilátoru. Původně se elektricky stimuloval brániční nerv, nicméně bylo vysoké riziko jeho poranění během operace. Proto lékaři ve Spojených státech vyvinuli metodu stimulace bránice pomocí drobných elektrod umístěných přímo do bráničního svalu laparoskopickou technikou, tedy pomocí speciálních nástrojů zaváděných skrze břišní stěnu pod kontrolou kamery. Po prostudování této metody jsme zahájili potřebné kroky k jejímu rozšíření do České republiky. Po registraci stimulačního systému Státním ústavem pro kontrolu léčiv jsme vytipovali vhodného pacienta a požádali kolegy ze Spojených států, aby přijeli v této metodě zaškolit lékaře III. chirurgické kliniky Fakultní nemocnice Motol. Stimulátor byl uhrazen z příspěvku nadace Be Charity.

Vybraný pacient byl čtyřiatřicetiletý muž s poraněním míchy v úrovni druhého krčního obratle po pádu ze skály před osmi lety, zcela závislý na umělé plicní ventilaci. Operační výkon provedli kolegové z III. chirurgické kliniky pod vedením profesora Onderse z Ohia. Po zavedení elektrod do bráničního svalu byly kabely skrze břišní stěnu připojeny k externímu stimulátoru. Následně byly nastaveny parametry stimulátoru, jako amplituda, šířka pulzu a dechová frekvence. Postupně se navyšovala doba, po kterou se bránice stimulovala a pacient mohl být po tu dobu odpojen od ventilátoru. Po několika dnech došlo k výraznému nárůstu aktivity bránice při stimulaci, takže jsme museli upravit stimulační parametry. Po dvou týdnech byl pacient propuštěn domů a dále navyšoval dobu stimulace. Po několika měsících byl schopen dýchat se stimulátorem většinu dne a noci a ventilátor používal pouze krátkodobě.

Zahraniční literatura uvádí u této metody pouze nevýznamné komplikace a úplné odpojení od ventilátoru u více než 60 % operovaných pacientů. Na základě těchto výsledků a prvních zkušeností s naším pacientem jsme požádali zdravotní pojišťovny o úhradu operačního výkonu a stimulačního přístroje z veřejného zdravotního pojištění. Od roku 2024 bude tento přístroj plně hrazen. Rádi bychom v budoucnu nabídli stimulaci bránice nejen pacientům v chronickém stadiu po vzniku míšní léze, ale i těm v prvních měsících po úrazu, abychom zkrátili jejich pobyt na odděleních následné intenzivní péče a umožnili jim intenzivní rehabilitační program na spinálních jednotkách.

Návštěva australských odborníků

Text: Lenka Honzátková, specialistka spinální problematiky Centra Paraple  

Téma poruch dýchání u osob s míšním poraněním je aktuální nejen v zahraničí, ale také v České republice, i když u nás se systém dispenzární péče v této oblasti teprve vytváří, na čemž se podílí i Centrum Paraple.

Inspirací pro nás dlouhodobě jsou australští kolegové David Berlowitz a Marnie Graco z Austin Hospital University v Melbourne a z Institutu pro dýchání a spánek. Jejich přednášky nám před nějakým časem otevřely dveře do této problematiky a pomohly nám ji pochopit a řešit v souvislostech.

O to zajímavější bylo, když jsme v loňském roce v rámci konference ISCoS ve Vancouveru měli možnost se společně setkat a podrobně si představit naše výzkumné záměry v oblasti poruch dýchání ve spánku, nastavení jejich léčby pomocí přístroje CPAP a experimentální léčbu ústními korektory.

Zároveň se nám podařilo domluvit i setkání v Praze, které se k naší velké radosti uskutečnilo letos v dubnu v Centru Paraple. Hlavním tématem této výměny zkušeností byl záchyt poruch dýchání v bdělém stavu i ve spánku a jejich následná léčba. Stejné téma David Berlowitz a Marnie Graco představili následující den kolegům z Fakultní nemocnice Motol, pro které připravili odborný seminář. Tam pak také proběhl kulatý stůl, kde jsme řešili podobu další spolupráce.

Těšíme se na příští přínosná setkání a věříme, že budoucí spolupráce ještě více podpoří rozvoj těchto témat a nastavení systematické péče o pacienty se spinálním poškozením v Čechách.

Oba odborníky vám nyní rádi představíme více prostřednictvím rozhovoru.   

Marnie Graco

Marnie Graco je klinická výzkumná a vědecká pracovnice v oblasti implementace se vzděláním v oboru fyzioterapie. Cílem jejího výzkumu je zlepšit zdraví a kvalitu života lidí žijících s nervosvalovými onemocněními tím, že zvýší využívání léčby jejich poruch spánku a dýchání založené na důkazech. 
V rámci svého doktorského studia na univerzitě v Melbourne se zabývala klinickou léčbou poruch dýchání ve spánku u osob s poraněním míchy a nyní testuje alternativní modely péče, které by měly řešit zjištěné problémy. Její postdoktorandský pobyt financovaný organizací Motor Neurone Disease Research Australia (MNDRA) se snaží o pochopení a řešení příčin nízkého využívání neinvazivní ventilace u lidí s onemocněním motorického neuronu.  
V současné době pracuje v Institutu pro dýchání a spánek (Austin Health, Melbourne) jako vědecká pracovnice pro implementaci a ráda podporuje a mentoruje zdravotnické pracovníky při provádění výzkumu zaměřeného na zlepšení poskytování zdravotní péče.

David Berlowitz

David Berlowitz je fyzioterapeut, který vede katedru fyzioterapie na Melbournské univerzitě v Austin Health. Ve své doktorské práci zjistil, že akutní poranění krční míchy vede k náhlé a těžké obstrukční spánkové apnoi. David vede mezinárodní tým výzkumných pracovníků a studentů, kteří zkoumají příčiny a léčbu poruch spánku a dýchání u nervosvalových onemocnění, zejména u poranění míchy a onemocnění motorického neuronu. Davidův výzkum zahrnuje respirační fyziologii, spánek, výzkum zdravotnických systémů a klinické zkoušky terapií a modelů péče. 

Jste jedni z nejpřednějších odborníků v oblasti spánku a dýchání u lidí po poškození míchy. Mohli byste našim čtenářům říct, kam se v současné době výzkum ubírá a jaká jeho část má podle vás největší potenciál?

MG: 
V současné době je zcela jasné, že u osob s poraněním míchy, zejména u tetraplegiků, je vysoké riziko poruch dýchání ve spánku (spánková apnoe). Léčba spánkové apnoe je u lidí s poraněním míchy v podstatě stejná jako u ostatních. Lidé s poraněním míchy však mají často mnohem obtížnější přístup k péči, v důsledku čehož mnozí nevědí, že mají spánkovou apnoe, a nejsou léčeni. Ráda bych viděla více výzkumů, které by se snažily tuto mezeru odstranit. Musíme zvýšit povědomí o spánkové apnoi a usnadnit lidem s poraněním míchy vyšetření a léčbu této poruchy.  
Centrum Paraple provádí v této oblasti skvělý výzkum. Váš výzkum zkoumající zařízení pro posunutí dolní čelisti k léčbě spánkové apnoe u osob s poraněním míchy je skutečně průlomový a přinese lidem se spánkovou apnoe více možností. 
 
DB: 
Myslím, že v současné době probíhají dvě opravdu důležité a paralelní oblasti výzkumu. 
První z nich je práce, kterou vede Marnie Graco a která se zabývá tím, co můžeme udělat s opravdu nízkou mírou diagnostiky a léčby obstrukční spánkové apnoe u lidí po poranění míchy. Využívá poznatky získané v místech, kde se to daří, a provádí výzkum, jak tento úspěch přenést do jiných center. Je to opravdu důležité a pravděpodobně to přinese skutečnou změnu lidem žijícím po poranění míchy se spánkovou apnoe a všem v jejich okolí: rodině, pečovatelům, lékařům a ekonomice v jejich zemi. 
Druhou oblastí jsou nové možnosti neuroplastické terapie. Transkutánní a implantovaná přímá míšní stimulace spolu s terapií založenou na aktivitách a nyní i akutní intermitentní hypoxie. V podstatě se zdá, že pokud mnoho let po úrazu poskytujeme cvičení, jako to dělají lidé na rehabilitaci, dochází k určitému zlepšení funkce. To je však samo o sobě velmi náročné na čas a úsilí a jakýkoli přínos se poměrně rychle vytrácí. Probíhají studie, které testují, zda by přidání správné elektrické stimulace nad poškozenou míchu mohlo přinést lepší výsledky a zda by tyto lepší výsledky měly delší trvání. Existují také určité důkazy, v této fázi hlavně ze studií na zvířatech, že krátké zástavy s nízkým obsahem kyslíku by mohly také stimulovat nervy v míše k opětovnému propojení a ke zlepšení funkce. Tyto terapie jsou v počátečních fázích vývoje a mnoho týmů po celém světě, včetně našeho, testuje platnost a dopad těchto slibných prvních výsledků. 
 
Poruchy dýchání ve spánku jsou jednou s nejčastějších komplikací lidí po poranění míchy s vážnými zdravotními důsledky, přesto všechno jsou jen málo kdy diagnostikované a léčené. Co by mohlo naše klienty nejvíce motivovat, aby se diagnostice a léčbě nevyhýbali? Jaké vnímáte největší benefity léčby? 

MG: 
Přesně tuto otázku jsem položila některým lidem s poraněním míchy, u kterých jsme zahájili léčbu poruch dýchání ve spánku. Řekli mi, že je motivuje okamžitý přínos pro to, jak se cítí. Může dojít k obrovskému zlepšení úrovně energie a nálady a lidé uvádějí, že jsou během dne schopni větší aktivity. Mnozí mi řekli, že si neuvědomovali, jak jsou unavení nebo ospalí, dokud nezačali s léčbou a nepocítili její přínos. To je dostatečně motivuje k tomu, aby v léčbě pokračovali.  
Pozn: Podívejte se na krátké video Australanů po poranění míchy, kteří hovoří o svých zkušenostech s léčbou spánkové apnoe.

DB: 
Nevěřím, že se lidé žijící s poraněním míchy vyhnou diagnostice a léčbě sekundárních komplikací, jako je spánková apnoe. Domnívám se, že k nízkému počtu diagnostikovaných a léčených komplikací přispívá řada faktorů, mezi něž patří nedostatečné povědomí o tomto problému ve spinální komunitě: u samotných lidí po poranění míchy, u lékařů zabývajících se poraněním míchy a u zdravotníků obecně.  
Myslím, že lidé přičítají ospalost stárnutí, kdy se může jednat o poruchu spánku a podobně. Tento problém s poruchami spánku máme i v běžné populaci, takže potřebujeme více propagace, aby se tyto příběhy dostaly na veřejnost.

Přednášíte po celém světě. Kde se vám nejlépe a nejhůře dýchalo? 

MG: 
Mám velké štěstí, že díky své práci mohu cestovat. Začátkem letošního roku jsem byla ve Švýcarsku na konferenci zaměřující se na poranění míchy a strávila jeden den pěší turistikou ve švýcarských Alpách. Musím říct, že ten vzduch byl docela příjemný! Na město, kde jsem v poslední době byla a kde bylo opravdu špatné ovzduší, si nevzpomínám. 
 
DB: 
Nejhorší to bylo v Melbourne při požárech buše. Změna klimatu je skutečná a my všichni se musíme snažit o změny, které pomohou naší Zemi. Osobně, politicky i ekonomicky.  
Nejlepší vzduch, který jsem kdy ochutnal, je na koncích naší Země: v norském Tromsø a v Tasmánii na jihu Austrálie. 
 
A nakonec otázka na odlehčení. Jak si vy sami ulevujete, jak relaxujete?  

MG: 
Ráda čtu, chodím na procházky, kempuju a učím se italsky. 
 
DB: 
Vaření je mým hlavním tvůrčím prostředkem. Moc mě baví hraní her. V současné době hraji Zeldu Breath of the Wild na Switchi a znovu hraji Cyberpunk 2077 s jinou postavou na PS5. A nesmím zapomenout na živou hudbu. Nejlepší nedávné koncerty byly Yeah Yeah Yeahs, jedna z těch skvělých newyorských kapel z počátku roku 2000, a kamarádka mých devatenáctiletých dcer, která hrála vlastní písničky na otevřeném mikrofonu v malém baru.

Anne Holland 

Anne Holland je profesorkou fyzioterapie a vedoucí oddělení respiračního výzkumu na Monash University a Alfred Health v Melbourne a členkou NHMRC Leadership Fellow (2021–2025). Je manželkou Davida Berlowitze. 
Anne se ve svém výzkumném programu zabývá podpůrnou léčbou lidí s chronickým respiračním onemocněním se zaměřením na chronickou obstrukční plicní chorobu a plicní fibrózu. Její nedávné klinické studie testovaly nové modely plicní rehabilitace s cílem zlepšit její dostupnost a využívání, včetně nízkonákladových domácích modelů a telerehabilitace. V současné době vede mezinárodní studii ambulantního kyslíku pro osoby s fibrotickým onemocněním plic.  
Je hlavní výzkumnou pracovnicí Centra excelentního výzkumu plicní a Centra excelentního výzkumu léčitelných onemocnění NHMRC (National Health and Medical Research Council – Národní rada pro zdravotní a lékařský výzkum), a také prezidentkou Thoracic Society of Australia and New Zealand. 
Anne publikovala více než 380 odborných článků v odborných časopisech a její publikace byly citovány více než 25 000krát. Její výzkum je základním doporučením ve více než třiceti klinických pokynech v osmnácti zemí pro chronická plicní onemocnění, plicní rehabilitaci a fyzioterapii.  
Její přínos byl oceněn udělením medaile Society Medal, Thoracic Society of Australia and New Zealand (2021), a zlaté medaile European Respiratory Society for Allied Health Professionals (2022).

Míšní léze tvoří velmi malou skupinu onemocnění (vzácná onemocnění). Může podle vašeho názoru výzkum v oblasti respiračních problémů nebo zkušenosti získané při léčbě plicních onemocnění u osob s míšním poškozením nějak přispět k pochopení respiračních problémů a plicních onemocnění u běžné populace?

Pozn.: Odpověď za Anne zprostředkovává David Berlowitz.

Moje milá a úžasná žena si myslí, v tomto směru je velmi důležitá práce profesorky Jane Butler. Anne v současné době spolupracuje s Jane a jejím týmem na práci o neuroplasticitě.

Anne je přesvědčená, že Jane dělá úžasnou práci, která zkoumá reakce lidí žijících s poraněním míchy jako obecnější model pro vysvětlení řízení dýchání, zejména nervové reflexní a motorické kontroly dýchání.

Naše tělo je úžasně složitý systém pod dynamickou kontrolou v reálném čase, a při pohledu na systém, který byl přerušen poraněním míchy, můžeme získat jedinečné poznatky o tom, jak jsou naše těla řízena.

Jak se člověk jednou začne dechu věnovat, zjistí, jak blahodárné to má účinky na tělo i mysl

Martin Podařil

Martin Podařil objevil poklady skryté v dechu v roce 2009 během studií na Fakultě tělesné výchovy a sportu Univerzity Karlovy. Jeho prvním učitelem byl Pavel Strnad, který mu ukázal, jaký má dýchání vliv na tělesnou stavbu a pohybovou soustavu. Jeho dalším učitelem byl Stanislav Grof, který ho zasvětil do účinků hlubokého a vědomého dýchání na emoční a psychické uvolnění. Střípky do dechové mozaiky postupně zasadili také Wim Hof, Patrick McKeown, Jamie Wheal, Andrew Huberman a další. Studoval také tisíce let staré techniky Pranayamy a neurologii dýchání. Pořádá individuální i skupinové praktické dechové workshopy zaměřené na uvolnění a zmírnění stresu, nebo naopak získání energie a kreativity. 
(Zdroj: https://www.uciteldechu.cz) 

Co vás přivedlo ke zkoumání dechu? 
Celý život jsem sportoval. Hrál jsem fotbal, kde hodně běháte a hodně měníte tempo hry. Chvíli sprintujete, chvíli odpočíváte a ten dech je tam velmi zásadní. Uvědomoval jsem si to často při fyzických přípravách. Jak se dechu jednou začne člověk věnovat, zjistí, jaké to má blahodárné účinky na tělo i na mysl.  
Pořádám workshopy, kde informace o dechu předávám dál. Jsou zaměřeny na úplné základy. To, že se prostřednictví dechu lidé mohou uklidnit nebo nabudit. Kolikrát se však dotkneme i jiného stavu vědomí. Aby lidé věděli, že existují tyto tři možnosti změny, které mohou nastat pouhým vědomým dýcháním. Ono to může člověku připadat úsměvné, když někdo učí lidi, jak dýchat. Každý z nás samozřejmě dýchá od narození, ale když vidíte, kolik lidí dýchá špatně...  
 
Jaký je podle vašeho pozorování poměr těch, kteří dýchají dobře a kteří ne?  
Většina lidí nevyužívá svůj dechový potenciál. Dech je řízen autonomním nervovým systémem. Když si však dech zvědomíme, je velmi jednoduché ovlivnit i to, jak se cítíme po fyzické i psychické stránce. Když dáme důraz na nádechy, tělo vybudíme a má více energie. Naopak, když dáme důraz na výdechy, které jsou delší než nádechy, pak se tělo uklidní.  
Na každý záměr je spousta dechových cvičení. Když člověk dýchá vědomě, ocitá se v přítomném okamžiku. A to mě nejvíc baví. Nejste v minulosti ani v budoucnosti, ale jste teď a tady. 
 
Co na dýchání říká věda? 
Co není prokázané vědecky, to podle některých neexistuje. Tak jsem rád, že se teď potvrzují tyto pradávné techniky. Dýchání se dá velmi dobře skloubit, jak z východní filozofické podoby, tak z té naší západní. To mě baví propojovat a sledovat, jak teď moderní věda přichází na to, co už filozofie říká tisíce let.  
Moderní věda začíná potvrzovat účinky zdravého dýchání. V devadesátých letech se přišlo na to, že tělo dokáže produkovat oxid dusnatý, který má antibakteriální a antivirové účinky. Větší množství se v těle vytváří jemnými a dlouhými výdechy a nádechy nosem. Například i východní omm má svůj význam. Koncentrace oxidu dusnatého se až patnáctkrát zvyšuje vibracemi nosní a ústní dutiny. Vibrace vznikají, i když výdech doprovodíme nějakým zvukem.  
Vliv na psychiku jedince prostřednictvím dechu je však nutné ještě vědecky prozkoumat. 
 
Co byste řekl o změně stavu mysli prostřednictvím dechu? 
Pokud se praktikují techniky, které už jsou pro pokročilé, jako například podle Stanislava Grofa, tak se dýcháním můžete posunout na jinou úroveň vědomí. Můžete úplně změnit stav mysli. Holotropní dýchání a další techniky směřující ke změně vědomí opravdu fungují. Ať už to je navozené dýcháním, nebo terapeuticky psychedeliky. V tomto stavu dostanete nadhled a člověk má možnost si nepříjemnou událost nebo trauma prožít znovu. Léčení nastává až poté, co si danou situaci znovu prožijete a můžete si o tom promluvit třeba s psychoterapeutem. Sdílení je v rámci workshopů nedílnou součástí. Tím se vám otevře možnost danou událost integrovat. Pomocí nadhledu se z opakovaně prožité situace dokážete poučit a vlastně i vyléčit. 
 
Jak bychom tedy měli dýchat? 
Velkou práci odvedl pan doktor Buteyko, ukrajinský lékař, který vyvinul svou vlastní metodu, dneska se jí říká Oxygen Advantage. Tato metoda se zaměřuje na to, jak dýchat celých dvacet čtyři hodin, aby naše tělo fungovalo co nejlépe. Základem je dýchat nosem, co nejvíce to jde. Přes den i v noci. I v průběhu nějaké fyzické aktivity. Ono se to nezdá, ale když se člověk zadýchá, začne dýchat pusou. Když ale vydržíme dýchat nosem, pak tělu dáme mnohem více.  
Můžeme tím zvýšit naší fyzickou kondici. Pokud bude člověk trénovat dýchání nosem, bude postupem času mnohem později cítit fyzickou únavu. Provádět co nejpomalejší nádechy. Jak se říká ve východní filozofii, tak se stáří neměří počtem let, ale počtem nádechů a výdechů. Ideální je 5,5 nádechu a výdechu za minutu. 
Velmi důležité je dýchat nosem i ve spánku, což je složité. Dech je plně autonomní a vy to během spánku nemůžete vůbec ovlivnit. Můžeme to ale ovlivnit přelepením si úst páskou. Ono to stačí jen na několik dní, protože tělo si velmi rychle na nový vzor dýchání zvykne. Já si to vyzkoušel sám na sobě, kdy se mi dechový vzor změnil během 2–3 týdnů. Funguje to. Velmi se omezí chrápání, ráno se cítíte více odpočinutí a stačí vám i méně spánku. Dýchat nosem to je základ, a to bychom se měli všichni naučit. Dýchání nosem má celkové účinky na bytí člověka. Nejdůležitější je to, jak dýcháte v průběhu celého dne. Člověk se nadechne dvacetjednatisíckrát za den a většina nádechů je nevědomých. Měli bychom se soustředit na to, aby co nejvíce nádechů bylo vědomých. 
 
Máte na závěr nějakou radu, jak se pomocí dechu rychle uklidnit? 
Určitě bych zmínil fyziologický povzdech, na který přišli neurologové. Stává se to často ve spánku anebo když malé děti pláčou.  
Je to takový ten rychlý a krátký dvojitý nádech s pomalým a delším povzdechem. Tělo tak pracuje samo, aby vyrovnalo koncentraci kyslíku a oxidu uhličitého v krvi. Tak stačí jednou až dvakrát tento povzdech zopakovat a člověk se velmi rychle takhle uklidní, uvolní.  
Já to třeba vlastně dělám docela často před jídlem, když chci, aby na chvíli převažovala aktivita parasympatiku, který je důležitý pro dlouhodobé trávení. Takže i před jídlem si 1–2 fyziologické povzdechy udělám. Často během dne si také dlouze vydechnu a doprovodím to nějakým zvukem. Instantní úleva. 

Dech: Nové poznatky o ztraceném umění, James Nestor

Nádech, výdech a znovu. Zapomněli jsme tu nejpřirozenější věc na světě? Minimálně v posledních letech se zdá, že lidé jsou čím dál posedlejší zdravým životním stylem. Více sportujeme, zajímáme se o správné stravovací návyky, studujeme spánek, otužujeme se, každou tělesnou funkci digitálně zaznamenáváme. Je tu však jeden proces, k němuž obracíme pozornost až ve chvíli potíží: dýchání. 
Novinář James Nestor si prošel podobnou zkušeností. Jeho dlouhodobé zdravotní problémy se vyřešily až díky dechovým cvičením, k nimž se zpočátku stavěl nedůvěřivě. Poté co se Nestor znovu naučil dýchat, vyrazil na cesty, aby našel odpověď na otázku: Zapomíná lidstvo tu zdánlivě nejjednodušší věc na světě? Autor nehledá jen v plicních laboratořích, ale rovněž u pěveckých sborů, na starověkých pohřebištích, sovětských výzkumných základnách nebo v ulicích São Paula. Porovnává vědecké poznatky z oblasti fyziologie, biochemie či psychologie s jogínskými a dalšími tradicemi a ukazuje, že dýchání je naprostý základ našeho bytí. Jen možná trochu jinak, než by se dalo čekat. 
(Zdroj: databazeknih.cz).