Moderní léčba spasticity a aplikace botulotoxinu

Laicky si spasticitu můžeme představit tak, že svaly jsou ztuhlé, kvůli ztuhlosti pak méně funkční, a proto zabraňují kvalitnímu použití končetin při aktivitách běžného denního života. V krajních případech je kvůli spasticitě například ruka pacientů trvale sevřená v pěst či na dolních končetinách výrazná tuhost svalu stehenního či lýtkového brání pacientovi v chůzi a zhoršuje tak celkově manipulaci s postiženou končetinou. Někdy mohou výrazné spasmy svalů vnitřní strany stehen ztěžovat hygienu včetně hygieny intimních partií. Spasticita tak většinou negativně ovlivňuje život pacientů – znesnadňuje plynulost pohybů či je přímo blokuje, zhoršuje sebeobsluhu, a je-li bolestivá, pak může snižovat i kvalitu spánku. Spasticita také vede přímo k vazivovým změnám svalů – tzv. svalovým kontrakturám. Obecně se tedy vyplatí spasticitu od počátku léčit.

Zdroj: Magazín Paraple, listopad 2022
Text: Martina Kővári, primářka Centra léčby spasticity při Klinice rehabilitace a tělovýchovného lékařství 2. LF UK a Fakultní nemocnice Motol
Foto: Archiv Fakultní nemocnice Motol

Možnosti léčby spasticity

Léčba spasticity se zahajuje většinou tabletovou formou – můžeme použít například baklofen, tizanidin či benzo - diazepiny. V případě bolestivých spasmů se používá i pregabalin či gabapentin. Nově se také mohou používat konopné preparáty, jejich předpis je však vázán jen na některé specializované lékaře a je pod přísnou kontrolou Státního ústavu pro kontrolu léčiv (SÚKL). Bohužel často tato léčba ani v kombinaci není u míšních lézí příliš účinná a má často výrazné nežádoucí tlumicí účinky. Antispastické léky navozují únavu a ospalost, někdy i zhoršení funkce svěračů – tedy pacienti mají obtíže například s udržením moči. Proto často nemůžeme dosáhnout takových účinných terapeutických hladin, jaké bychom potřebovali, a léčba se jeví jako neefektivní.

Další možností léčby spasticity je terapie injekčně aplikovaným botulotoxinem, která se v České republice používá cca deset let. Tato léčba se používá hlavně u pacientů po cévních mozkových příhodách, při roztroušené skleróze či dětské mozkové obrně. V péči Fakultní nemocnice Motol (FN Motol) máme samozřejmě i pacienty po poraněních míchy. Bohužel často narážíme na to, že u míšních poranění je spasticita tak těžká a rozsáhlá (tedy ve více svalových skupinách), že botulotoxin nemůže být dostatečně účinný. Musíme totiž dodržet maximální dávku botulotoxinu při jedné aplikaci, a proto ho nemůžeme aplikovat do všech svalů, které by si ošetření zasloužily. U těžkých celkových spasticit pak zvažujeme implantaci baklofenové pumpy, kterou provádí některá neurochirurgická pracoviště, včetně nově právě pracoviště FN Motol. Implantace baklofenové pumpy a léčba botulotoxinem se dá dohromady i kombinovat.

Použití botulotoxinu v léčbě spasticity

Botulotoxin se aplikuje přímo do postižených svalů, a to ideálně pod ultrazvukovou či elektrostimulační navigací. U některých hůře dostupných svalů pak používáme kombinaci obou technik. Efekt botulotoxinu není patrný hned, ale nastupuje za dva až tři týdny. Celková délka efektu je pak zhruba tři až čtyři měsíce. Pro pacienty to znamená, že nestačí jednorázové ošetření, ale na terapii musejí docházet pravidelně. Některé pacienty máme v péči již zhruba osm let, tedy od doby, kdy Centrum spasticity ve FN Motol vzniklo. Pokud je terapie účinná, můžeme u pacientů vidět postupné snižování svalového napětí a tím zlepšení manipulace horní končetinou či zlepšení rychlosti a kvality chůze u pacientů s postiženými dolními končetinami. Pro zlepšení efektu terapie je nezbytné, aby pacient prováděl i samostatné domácí cvičení (autoterapii).

Co je botulotoxin?

Botulotoxin odvozuje svůj název od latinského slova botulos – „klobása“. Odtud pramení jeho pojmenování „klobásový jed“. Botulotoxin je produkován bakterií Clostridium botulinum. Botulotoxin zabraňuje vyplavení působku acetylcholinu z koncové části nervového vlákna. Pokud se acetylcholin neuvolní, nemůže dojít ke svalovému stahu a sval ochrne. Právě kvůli oslabení či blokádě svalu se botulotoxin začal používat u stavů se zvýšeným svalovým napětím – v našem případě spasticitou. Botulotoxinu se, i přes výše uvedené údaje, není třeba v žádném případě bát. Tím, že se aplikuje lokálně do svalu a dodržují se celosvětově doporučené dávky pro jeho aplikaci, minimalizujeme množství nežádoucích účinků.

Kde se botulotoxin aplikuje?

Aplikaci provádí zkušený aplikátor (neurolog či rehabilitační lékař) v Centrech spasticity. Přehled center naleznete na webových stránkách České neurologické společnosti. V našem motolské centru ošetřujeme botulotoxinem po důkladném kineziologickém rozboru také pacienty s míšními lézemi. Pacient je vždy před aplikací pečlivě vyšetřen rehabilitačním lékařem či neurologem, fyzioterapeutem a ergoterapeutem. Vyšetření trvá zhruba hodinu. Podle jeho výsledku je pak provedena terapeutická rozvaha s rozhodnutím, zda je pacient pro léčbu botulotoxinem vůbec vhodný či zda zvážit nasazení jiné medikace. Zároveň se upravuje rehabilitační strategie a pacient se zaučuje do autoterapie. Řešíme, které svaly je nutno ošetřit botulotoxinem, které je nutno protáhnout či které je nutno posílit aktivním cvičením. Většina pacientů z opakovaných aplikací profituje. Pokud jsou však přítomny již těžké vazivové kontraktury (což se bohužel často stává) či je končetina zcela nehybná (tzv. plegická), pak botulotoxin většinou účinný není. Při vazivových kontrakturách pacient musí pravidelně a dlouhodobě protahovat, jsou mu předepisovány v určitých případech i protahovací ortézy či dlahy. Při neefektivitě výše uvedených postupů je možné stav pacienta konzultovat i se specializovaným operatérem. Ten může následně provést uvolnění vazivových kontraktur.

Individualizace léčby

U terapie spasticity obecně platí, že léčba je vždy individuální, každý pacient má „svůj spastický vzorec“. U některých pacientů je tato terapie velmi efektivní, ale bohužel se stává, že ani tato obecně velmi účinná terapie nemusí přinést kýžený efekt. Pak při neefektivitě po domluvě s pacientem, případně s rodinou, terapii ukončujeme.

Možnosti využití botulotoxinu v jiných indikacích

Botulotoxin se kromě spasticity také používá v léčbě jiných onemocnění. Jedná se například o cervikální dystonii, což je neurologické onemocnění projevující se stáčením hlavy. Mezi další indikace patří léčba blefarospasmu (nekontrolovatelného sevření víček), nadměrného pocení dlaní a podpaží či v kosmetice pro vyhlazení vrásek. Tyto diagnózy se však na našem pracoviště neléčí. Pacienti s cervikální dystonií či blefarospasmem jsou ošetřováni na neurologické klinice FN Motol, pacienti s nadměrným pocením pak na kosmetických či dermatologických pracovištích mimo FN Motol. Samostatnou kapitolou je pak možnost aplikace botulotoxinu do močového měchýře (z důvodu jeho hyperaktivity), kterou v určitých indikacích provádí urologická pracoviště.

K udržení kondice pacientů a v prevenci sekundárních změn je také výhodné, aby pacienti měli soustavný pohybový režim. Doporučuje se denní jízda na motomedu, a individuální fyzioterapie, ideálně jedenkrát týdně. Bohužel tento režim často nelze v místě bydliště kvůli nedostatku odborníků zajistit. Vhodné jsou také opakované rehabilitační pobyty v rehabilitačních ústavech s frekvencí jedenkrát ročně či jedenkrát za dva roky. Podle stavu pacienta a vývoje klinického nálezu je vhodná i občasná konzultace ergoterapeuta.

Závěrem lze říci, že spasticitu můžeme u většiny pacientů alespoň částečně léčebně ovlivnit. Kromě farmakologické terapie je neméně důležitá i léčba rehabilitační. Terapie proto vyžaduje aktivní spoluúčast pacienta ve smyslu denního domácího cvičení. Doufejme, že Center spasticity bude v České republice nadále přibývat, abychom pokryli potřeby všech pacientů s míšními lézemi, kteří to potřebují.