Osteoporóza je těžký protivník

Zdroj: Magazín Paraple, červen 2024
Text: Alena Blovská, Zuzana Červenková, fyzioterapeutky Centra Paraple, Lenka Honzátková, specialistka spinální problematiky Centra Paraple

OSTEOPORÓZA – CO TO JE A JAK VZNIKÁ

Osteoporóza znamená změnu kostní mikroarchitektury, která se klinicky projevuje sníženou hustotou minerálů v kostech. 

Za běžných podmínek kosti v lidském těle podléhají procesu, při kterém dochází vlivem zatížení k neustálé přestavbě vlastní tkáně. V praxi to znamená, že se vytváří stejné množství kostní hmoty, které se současně vstřebává, takže nedochází k jejímu úbytku. 

V minulosti byla osteoporóza mylně přisuzována především ženám tzv. po přechodu. Menopauza s sebou sice přináší hormonální změny, které mohou osteoporózu vyvolat, ale jedná se o onemocnění, které může postihnout téměř kohokoli. Rizikovými faktory pro její vznik jsou pohybová neaktivita nebo imobilita, osteoporóza v rodinné anamnéze, věk nad šedesát pět let a další onemocnění, která mohou sekundárně přispívat ke kostním změnám. Z interního hlediska se jedná například o celiakii, cukrovku nebo chudokrevnost. Podstatné jsou i další vhledy. Z pohledu endokrinologie je důležitá správná činnost štítné žlázy, která má zásadní vliv na hormony spojené s metabolismem kostí a z pohledu nefrologie nás zajímá především činnost ledvin, protože ty hrají velkou roli v udržení dostatečné hladiny vápníku. U lidí s poraněním míchy se na rozvoji osteoporózy podílí také úbytek svalové hmoty spojený se změnou metabolismu inzulínu. 

Pozor na léky a další látky! 
Potenciálně mohou k osteoporotickým změnám přispívat také medikamenty, které řada lidí v anamnéze běžně udává - např. benzodiazepiny, opiáty, antikonvulziva nebo kortikosteroidy. Prokázaný vliv na ztrátu kostní tkáně má i tabák, alkohol a kanabinoidy. 

CO OVLIVŇUJE METABOLISMUS KOSTÍ

Celý kostní metabolismus (či jeho patologie) je poměrně náročný děj, při kterém dochází ke změnám na úrovni hormonálního a buněčného řízení tkáně.  

Kromě pohybu se na něm významně podílí také hladiny vitaminu a hormonů. Patrně každý si v souvislosti s kostním zdravím vybaví vápník. Z hormonů je pak důležitý parathormon, který je produkován příštítnými tělísky a reguluje hladinu vápníku v krvi. A také vitamin D, který novodobé zdroje občas označují za hormon. Ten má více forem a podílí se na udržení stálosti vnitřního prostředí vápníků a fosforu. Běžně ho v našem mírném podnebním pásmu čerpáme především ze slunečního záření v teplých měsících, případně ze stravy. Lidé po poranění míchy však často většinu dne tráví doma, takže mohou o tento zdroj přicházet.

OSTEOPORÓZA A PORANĚNÍ MÍCHY

U lidí po poranění míchy, kteří trpí sníženou mobilitou či dokonce imobilitou, je přirozený proces přestavby narušen. Navíc dochází k hormonálním a oběhovým změnám, což vše ke vzniku osteoporózy přispívá. Podle výzkumu University od Washington může v prvních šesti měsících od poranění míchy dosahovat úbytek kostní hustoty až 40 %.

V literatuře panují kontroverzní názory na klesání hodnot hustoty minerálů v kosti v subakutní a chronické fázi po míšním poranění. Některé zdroje naznačují, že by se jejich úbytek mohl po třech až pěti letech ustálit, jiné zdroje podporují myšlenku stálého úbytku kostní hmoty.

Každopádně zvýšená ztráta kostní hmoty je u lidí s poraněním míchy potvrzená pod výškou léze (tyto segmenty nejsou zatížené pohybem). Zajímavým faktem může být i to, že se tato ztráta týká především dlouhých kostí dolních končetin. Bederní páteř podle dostupných studií nevykazuje tak velké změny minerální hustoty. Samotný sed na vozíku totiž přináší značné zatížení obratlů, které může být pro udržení minerální hustoty kostí v páteři dostatečné.

Jak již bylo uvedeno, osteoporotická kost má změněnou architekturu. Stává se tak křehčí a může být náchylnější ke zlomeninám, které mohou mít pro život člověka na vozíku závažné následky. V této souvislosti se často zmiňuje komplikovanější a vleklejší hojení či dokonce nezhojení, stav, který může vyvolávat autonomní dysreflexii nebo podpořit vznik dekubitů aj.

Nejčastější příčinou zlomenin bývají pády z vozíku, proto je velmi důležité věnovat zvýšenou pozornost jeho nastavení a nácviku jízdy, včetně zaškolení asistujících osob. 

V týmové práci je síla 
Je více než žádoucí, aby se nad zvýšeným rizikem rozvoje osteoporotických změn zamýšleli odborníci kolem člověka s poraněním míchy co nejdříve. Terapii by měl v ideálním případě nastavovat tým ve složení lékař, nutriční terapeut, fyzioterapeut a pohybový terapeut.

VYŠETŘENÍ A LÉČBA OSTEOPORÓZY

Stanovení hustoty kostí 
Stupeň úbytku kostní hmoty se hodnotí stanovením hustoty (denzity) kostního minerálu. Diagnostickou metodou je v tomto případě dvouenergiová rentgenová kostní denzitometrie.

Samotnému přístrojovému vyšetření předchází fyzikální vyšetření, které se zaměřuje na klinické projevy osteoporózy (zmenšení postavy, hrudní hyperkyfóza) a dále výstup kalkulátoru FRAX. Ten se používá k hodnocení desetileté pravděpodobnosti fraktury krčku stehenní kosti nebo jiné významné osteoporotické fraktury na podkladě vyhodnocení rizikových faktorů. Nezbytnou součástí jsou i náběry specifických kostních markerů ze vzorků žilní krve. 
 
Diagnostické úskalí 
Z diagnostického hlediska je záludnost osteoporózy v tom, že je zpočátku zcela bezpříznaková. Jejím prvním projevem může být až samotný vznik zlomeniny. Při klinickém vyšetření je třeba pátrat po zlomeninách v rodinné anamnéze, zaměřit se na případné dřívější zlomeniny, věk pacienta, jeho pohlaví, sníženou tělesnou zdatnost, tendenci k pádům i to, zda kouří. Nepříznivým aspektem je i nízká svalová síla a nízká hmotnost. 
 
Farmakologická léčba osteoporózy 
Základní součástí prevence i terapie osteoporózy je podávání vitaminu D3, který se přirozeně tvoří v kůži vlivem ultrafialového záření ve slunečním světle. Část pochází i z potravy jako vitamin D3 živočišného původu nebo jako vitamín D2. Vitamin D podporuje kostní tvorbu zlepšením vstřebávání vápníku z potravy. Velký pozor si na dostatečný příjem vitaminu D musí dávat vegetariáni. Do šedesáti pěti let věku je hlavním zdrojem příjmu vitaminu D3 slunění, zcela postačujících je patnáct minut denně.

Pro vývoj kolagenu, stimulaci osteoblastů (typ kostních buněk) a zlepšení vstřebávání vápníku je nutný i dostatečný přísun vitaminu C. Pro správný kostní metabolismus je důležitý také vitamin K, A a B12, hořčík a fosfor.

Ve farmakoterapii osteoporózy žen má důležité místo i hormonální substituční terapie, která normalizuje, resp. vrací kostní procesy, na předmenopauzální úroveň.

Nezastupitelnou úlohu v léčbě rozvinuté osteoporózy mají hlavně bifosfonáty pro svoji účinnost a bezpečnost. V případě jejich nesnášenlivosti lze použít stroncium ranelát, u velmi těžkých forem osteoporózy pak také parathormon.

Léčba a péče o pacienty s osteoporózou je dlouhodobá, velmi často doživotní.

Rizikový faktor vzniku osteoporózy 
Nejvýznamnějším rizikovým faktorem vzniku osteoporotické zlomeniny zůstává jiná osteoporotická zlomenina prodělaná v minulosti. Tato situace někdy bývá přirovnávána k bermudskému trojúhelníku, jehož vrcholy tvoří ortopedi, praktičtí lékaři a osteologové, ve kterém se většina pacientů s prodělanou zlomeninou zcela ztrácí.

POHYBOVÉ AKTIVITY A FYZIOTERAPIE U LIDÍ S PORANĚNÍM MÍCHY

Pravidelná pohybová aktivita podporuje růst svalů a zlepšení koordinace pohybů, čímž snižuje riziko úrazů. Preventivní význam má také pro zvětšení kloubní pohyblivosti a optimalizaci spasticity. Cvičení napomáhá udržovat správnou rovnováhu metabolismu kostí nad míšním poraněním.

Nejlepší cvičení je v těchto případech to s vlastní vahou, nebo posilování s lehkou zátěží, při kterém se kosti nepřetěžují. Plavání nebo jízda na handbiku sice prospívají svalům, srdci a celkové kondici, nedochází však při nich k potřebnému zatěžování kostí a udržování kloubní pohyblivosti, proto je vhodné je případně doplnit, např. o pravidelné protahování nepohyblivých částí, polohováním, jízdou na motomedu či občasnou fyzioterapií.

Často diskutovaný je i možný vliv pravidelné vertikalizace na prevenci osteoporózy, který však dosud nebyl spolehlivě prokázán. Nicméně vertikalizace přináší také mnoho jiných zdravotních benefitů – např. snížení spasticity či zlepšení rozsahu pohybu. 

Pohybem pro zdraví (nejen) kostí 
Na mezinárodní konferenci a vědeckém kongresu ISCoS 2021 zaznělo v rámci přednášky věnované kostnímu zdraví u lidí s míšním poraněním doporučení na pohybovou terapii v rozsahu alespoň třicet minut, tři až pětkrát týdně. Více viz Zdroje dále.

Výzkum. Nadějné náznaky 
Aktuálně zkoumané vlivy léčebných metod FES a Nízká intenzita vibrací naznačují pozitivní vliv na osteoporózu v ochrnutých částech těla, ale zatím z nich konkrétní výstupy či doporučení k terapii neplynou.  Výsledky stávajících i budoucích výzkumů je však určitě dobré sledovat. 

KDYŽ SE KOST ZLOMÍ. ZPŮSOBY LÉČBY

Jak již bylo zmíněno, se zlomeninami spojenými s výskytem osteoporózy se u lidí s poraněním míchy setkáváme nejčastěji na dolních končetinách, proto se nadále budeme věnovat léčbě právě dolních končetin. 

Obecně k léčbě zlomenin dolních končetin u lidí s poraněnou míchou

• I přesto, že člověk nechodí, je důležité zajistit, aby se zlomená kost správně zhojila.
• Hlavním cílem léčby je udržet funkčnost končetiny jako před zlomeninou a tu léčit s ohledem na minimalizaci rizik komplikací.
• Kost, která se správně nezhojí může skončit zdeformovaná, což způsobí další zdravotní komplikace. Například na pánvi nebo dolní končetině se může v důsledku změn sezení vytvořit dekubit nebo dojde k funkční ztrátě, která ovlivní soběstačnost člověka s poraněnou míchou.

1. Chirurgické řešení
Jednoznačným cílem operace je dosáhnout sjednocení kosti v co možná nejpřirozenější poloze, při zachování co největší funkce.

Takové řešení je nejlepší u:

• zlomeniny s posunem kostí,
• nestabilní zlomeniny,
• zlomeniny krčku stehenní kosti (kyčelní kost).

Operace nebývá doporučena při:

• přílišné křehkosti osteoporotické kosti, která neumožňuje chirurgickou fixaci,
• aktivní infekci jakéhokoli druhu,
• osteomyelitidě (kostní infekce nebo zánět). 

2. Možnost zevní fixace 
Zlomeniny lze stabilizovat také pomocí ortéz. U lidí s poraněním míchy je však dobré mít na paměti specifické aspekty. Běžné dlahy nemusí pacientům po poranění míchy dobře „sedět“ (někdy je možná individuální úprava) nebo správně léčebně fungovat. Fixace však vždy sníží jejich soběstačnost, někdy i dlouhodobě, čímž se zvyšuje potřeba pomoci pečující osoby. 

Jaká je nejlepší léčba zlomeniny u lidí s míšním poraněním? 
Je to ta, která vede k menšímu počtu komplikací, jako jsou rány, infekce, hluboká žilní trombóza nebo plicní embolie, k nutnosti opakovaných intervencí, nesrůstání nebo špatnému srůstání kosti.

Na co je třeba myslet, když hojíte zlomeninu

• Zhodnotit pomůcky a aktivity každodenního života s ohledem na prevenci vzniku otlaků.
• Upravit nesprávný sed ve vozíku (přenastavením, vyměkčením).
• Zvážit možnost navýšení služby osobní asistence.
• V případě nejasností či nejistoty využít možnost konzultace na spinální jednotce, s fyzioterapeutem, ergoterapeutem či v rámci ergoporadny Centra Paraple.

V současné době se v oblasti prevence osteoporózy u lidí s míšním poraněním nelze opřít o žádná standardizovaná doporučení. Obecně lze ale zdůraznit důležitost péče o vlastní zdraví – dostatek pohybu, pobytu na čerstvém vzduchu, spánku a příjem kvalitní stravy. To vše ideálně od nejútlejšího věku, i když změna se vždy počítá!  
 
ZDROJE

• https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK526109/
• https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3508135/
• https: //United Spinal Resource Center - United Spinal Association
• https://sci.washington.edu/info/forums/reports/osteoporosis.asp
• Rizikové faktory osteoporózy (Hála, T., Medicína pro praxi, 2005)
• Kříž J. et al. Poranění míchy: Příčiny, důsledky, organizace péče. Praha: Galén 2019, 532 s. ISBN: 978-80-7492-424-8.
• MATALOVÁ, Petra. Osteoporóza: pro studium i praxi. Olomouc: Univerzita Palackého v Olomouci, 2018. ISBN 978-80-244-5379-8.
• VYSKOČIL, Václav. Osteoporóza a ostatní nejčastější metabolická onemocnění skeletu. Praha: Galén, 2009. ISBN 978-80-7262-637-3.