Preventivní opatření

 

V tomto - v pořadí již třetím díle - seriálu s tématikou dekubitů se budeme věnovat především preventivním opatřením. Nejdříve si však vyjmenujeme a na obrázku ukážeme nejrizikovější místa na těle člověka s ochrnutím, kde se dekubity vyskytují nejčastěji. Jsou to proleženiny vznikající v místech kostních výběžků v jednotlivých polohách vleže (na zádech, na břiše a na boku) a prosezeniny, jejichž nejčastější příčinou je dlouhotrvající sed ve vozíku. U každé polohy si uvedeme základní preventivní opatření.

 

Nejčastější místa výskytu proleženin 

 

Je třeba si uvědomit, že člověk po poškození míchy - a zvláště tetraplegik - je nucen trávit na lůžku více času než je potřebné pro každého z nás. Jedním z důvodů je velká fyzická náročnost samostatného pohybu na mechanickém vozíku a druhým je snížená schopnost provádět aspoň každou hodinu kvalitní odlehčovací techniku k uvolnění tlaku na kostní výběžky sedacích partií . Takže kromě odpočinku potřebuje vozíčkář odlehčit místa, kde hrozí otlak nebo kde se už nějaký kožní defekt klube.

 

Lůžko

 

Velkou pozornost je proto třeba věnovat lůžku. Možnost výškového nastavení ložní plochy usnadňuje vozíčkáři přesuny a omezuje nebezpečí odření sedacích partíí. Nastavení jednotlivých segmentů lůžka pak umožňuje samostatné posazení, zvednutí dolních končetin k eliminaci otoků či stranový náklon usnadňující polohování na boky. Nedílnou součástí lůžka každého vozíčkáře je antidekubitní matrace, která zaujímá významnou roli v prevenci. Podle schopností pohybu a sebeobsluhy klienta na lůžku a náchylnosti jeho kůže ke vzniku proleženin volíme snížení tlaku na tkáň prostřednictvím pasivní či aktivní matrace.

 

Pasivní antidekubitní matrace – statické – snižují déletrvající tlakové zatížení ohrožených partií rozložením tlaku na větší plochu zabořením do měkkého povrchu matrace. Matrace jsou nejčastěji vyráběny z pěnových materiálů různé hustoty a fyzikálních vlastností, prořezané vícevrstvé (tzv. sendvičové). Klienti vozíčkáři, kteří jsou schopni na lůžku měnit polohu, obsloužit se a být aktivní při přesunech, musí zvolit kompromis při volbě tuhosti matrace. Ta nesmí být příliž tvrdá, aby nezpůsobila otlaky, ale ani příliš měkká, aby neomezovala přesuny a jiné úkony sebeobsluhy.

 

Aktivní antidekubitní matrace – dynamické – mění střídavě tlakové zatížení jednotlivých částí těla v pravidelných intervalech prostřednictvím měnícího se objemu vzduchu v různě velkých buňkách / segmentech. Je tak zajištěn volný průtok krve v cévním řečišti (reaktivní hyperémie). Nevýhodou je snížená možnost sebeobsluhy, jelikož jsou měkké (kromě typů, kde lze nafukování buněk v nafouklé fázi zastavit). Někteří klienti hůře vnímají plovoucí efekt matrace a i tichý chod kompresoru. Je nutné indivudálně nastavit tlak v buňkách.

 

Obr. 2 a 3

 

Polohování

 

Pravidelná změna polohy na lůžku je jedním ze základních preventivních opatření k odlehčení tlaku na exponovaná místa. Pro kvalitní zapolohování a komfort člověka s ochrnutím je vhodné využít řady polohovacích pomůcek běžně dostupných v prodejnách zdravotnich potřeb.

 

Polohovací pomůcky

 

Polohovací pomůcky mohou být z různého materiálu a rozličných tvarů. Jejich náplň bývá obvykle z umělých vláken či z molitanu a povlečeny jsou obvykle do nepropustných, avšak prodyšných látek. V poslední době se těší velké oblibě perličkové polohovací pomůcky, které jsou plněné polystyrénovými kuličkami a jsou běžně na trhu k dostání. Jsou vyráběny v různých velikostech i tvarech, např. tvar hada, podkovy, kruhu, válce aj. Lze je snadno prát a dezinfikovat.

 

Ukažme si jejich využití v praxi při polohování. Části těla se do perliček ponoří a tím je tlak stejnoměrně rozložen. Polohu těla lze rozložením kuliček přesně nastavit ke spokojenosti uživatele.

 

Poloha na zádech

 

Poloha na zádech je obecně klienty s míšní lézí nejlépe tolerována a je třeba dodržet následující podmínky: Hlavu podkládáme malým polštářkem tak, aby byla v ose krční páteře (ne příliš v předklonu ani zvrácená nazad). Případně lze mírně zvednout horní segment (část) lůžka. Pokud má klient sníženou volní hybnost v ramenou do té míry, že není schopen měnit polohu paží, je třeba jejich polohu měnit (proti zkrácení kloubního pouzdra a kloubních struktur - ukázka dvou poloh).

 

Nejčastěji zaujímají horní končetiny (paže) polohu mírně od těla, předloktí podloženo polštářkem či jiným tvarem polohovací pomůcky tak, aby ochrnutá ruka tetraplegika zaujímala funkční postavení, to lze udržovat polohováním do tzv. „rukavic“. Pokud je u klienta přítomna spasticita (křečovité stahování) některých svalových skupin, je třeba polohovat do polohy opačné. Časový interval polohování ruky je individuální, řídí se právě zmíněnou spasticitou či tendencí svalů, šlach ke zkrácení.

 

Obr. 4

 

Poloha na boku

 

Poloha přímo na bocích není pro polohování jako prevence otlaků vhodná, jelikož jsou boky, ramena a kotníky vystaveny velkému tlaku. Pak doporučujeme šikmou polohu, kdy tělo klienta je nakloněno mírně vzad, hlavu podložíme malým polštářkem, spodní rameno je mírně předsunuto. Záda vypodložíme pevným polštářem či svinutou přikrývkou tak, aby pánev a podložka svíraly úhel asi 40°.Svrchní horní končetina by měla mít měkkou oporu lokte, aby paže nebyla těsně u těla. Svrchní dolní končetinu mírně pokrčíme a vypodložíme větším polštářem. Chodidla by měla zaujímat nulové postavení (90° mezi bércem a chodidlem).

 

Obdobně lze klienta zapolohovat do šikmé pozice s tělem mírně natočeným břichem k podložce.

 

Obr. 5

 

Poloha na břiše

 

Polohovat na břiše je vhodné nejen k odlehčení hýždí (sedacích partií), ale je také důležité k protažení svalů – ohýbačů kyčelních kloubů, které jsou vsedě ve vozíku stále stažené. Tato poloha může mít také pozitivní vliv na spasticitu. Tentokrát použijeme tenčí polštář pod hrudník, aby hlava klienta mohla být volně otočená na stranu. Ramena je důležité také podložit malými polštářky či svinutým ručníkem proti jejich přepadávání vpřed a tím předejít nadbytečnému protažení svalstva lopatek a naopak stažení prsních svalů. Dolní končetiny umístíme mírně od sebe, bérce vypodložíme tak, aby hlezna byla opět v nulovém postavení.

 

Další alternativou je poloha paží v zevní rotaci, kdy podkládáme předloktí a respektujeme subjektivní pocity klienta. Ohnutí lokte střídáme s jeho natažením. Dolní končetiny podkládáme v oblasti lýtek tak, aby paty byly odlehčené a za chodidla, která by měla svírat s bércem 90° (nulové postavení) vkládáme též polohovací pomůcku či polštář

 

Obr. 6

 

Tyto ukázky polohování se týkají především lidí s celkovým ochrnutím, avšak dodržování zásad je stejné i pro ty, kteří mají částečně zachovanou aktivní hybnost.