Postaví se, udělají pár kroků. Zdaleka ale nepůjdou běhat.

Zdroj: Deník N
Autor: Lenka Vrtišková Nejezchlebová

Díky speciálnímu implantátu začal muž s přerušenou míchou znovu chodit, informovala BBC. Přední experti na tento typ poranění Jan Štulík a Jiří Kříž z nemocnice Motol však brzdí nadšení.

Zní to jako zázrak: „Ochrnutý muž chodí.“ Není to ale zázrak, nýbrž výsledek dlouholetého úsilí vědy a medicíny. A jsou to spíš první krůčky než chůze, díky aplikaci experimentální metody s páteřním elektroimplantátem ve velké mezinárodní klinické studii. „Přílišné naděje zatím nejsou namístě. Jde o velmi slibnou metodu, má však zatím velké množství ‚ale‘,“ zdůrazňují dva přední čeští experti na poranění míchy z nemocnice Motol Jan Štulík a Jiří Kříž.

„Ochrnutý muž s elektrickým implantátem začal chodit.“ V reportáži BBC odkazující na klinickou studii vystupuje muž, který má přerušenou míchu, ale s pomocí speciálního implantátu chodí. Závěr textu sice mírní jistou bombastičnost první části, ale i tak se to čtenáři jeví jako naprosto přelomová věc. Začnu se ptát asi vás, pane primáři Kříži, jako experta na rehabilitaci po míšních zraněních. Jak tuhle zprávu čtete vy?

Kříž: V prvé řadě bych byl rád, kdybychom tímto povídáním nedávali lidem přílišné naděje, které zatím – bohužel – nejsou namístě. Jde o prezentaci experimentální metody, která je slibná, má však zatím velké množství „ale“. Ochrnutí lidé zcela logicky vidí v každém možném zlepšení pohybu smysl života, vím o tom své… (Jiří Kříž je po úrazu na lyžích ochrnutý a odkázaný na vozík už dvacet let. Býval ortopedem, i po úrazu zůstal v medicíně a vede spinální jednotku při rehabilitační klinice, pozn. red.). Na videu ten muž skutečně chodí. Ano. Ale jak chodí? S prominutím trochu jak hadrový panák. Jako rehabilitační lékař mám hrůzu, jak bude takový pacient vypadat za půl roku. Při nesprávné aplikaci této metody může dojít k vážným dekompenzacím pohybového aparátu, ale třeba i poraněním, výhřezu ploténky, postupným změnám na bederní páteři. Naším úkolem je, pokud pacienta v rámci nějaké terapie postavíme, zajistit, aby byl ten postoj funkční.
Štulík: A dlouhodobě. Pro pacienta, který nechodil, má jakýkoliv krok psychicky extrémně povzbuzující účinek. Ale bohužel by se mohlo stát, že to bude mít za pár měsíců opačný efekt.
Kříž: Co však každopádně platí, je, že elektroimplantát je momentálně asi nejnadějnější experimentální terapie.

A to je skutečně převratné…

Pojďme si to tedy rozebrat podrobně. Nejde o žádný podfuk, ale o seriózní klinickou studii. Pacient je ochrnutý, ale pomocí implantátu je schopen chůze, ideálně s podpěrou. Je to tak

Kříž: Ano. Jde o prezentaci práce kolegů ze Švýcarska, která však vychází z dlouhodobého rozsáhlého mezinárodního výzkumu, který probíhá už víc než třicet let a má několik větví. Testují se různé metody, jak opravit nebo nahradit poškozenou nebo přerušenou míchu. Nejprve preklinicky, tedy na myších. Pak v rámci dílčích a postupně větších klinických studií s pacienty. Pořád jde ale spíš o jednotky či desítky pacientů.

A jedna z těch metod je právě elektrický implantát.

Kříž: Ano. Už asi padesát let se tato metoda – neuromodulace – používá k útlumu chronických bolestivých stavů: do míchy se zavede elektroda, která pomocí elektrických impulzů bolest tlumí. Ale před třiceti lety někoho napadlo implantát využít u pacientů po poranění míchy. Začalo s tím několik center ve Spojených státech. Postupně tamní kolegové skutečně zjistili, že když se začne správně stimulovat část míchy pod úrovní poranění, aktivují se svaly na dolních končetinách, aniž je pacient ovládá vůlí. To se pořád zkouší a vylepšuje… Skutečně převratné je ale zjištění, že když u některých pacientů, kteří nemají žádný pohyb na dolních končetinách, dochází k opakované stimulaci, po několika měsících začnou vnímat své tělo a jsou schopní určité svaly zapojit i pomocí mozku.

Wow. Jak je to možné?

Kříž: Vysvětluje se to tím, že určité dráhy v oblasti míšního poranění zůstanou části pacientů i po přerušení míchy funkční, ale jsou spící. A opakovaná elektrická stimulace je dokáže probudit. Takže i pacienti, kteří byli původně paraplegičtí, ochrnutí a nebyli tedy schopní pohybovat dolními končetinami, byli po určité době i po vypnutí stimulátoru schopní aktivní pohyb provést. A to je skutečně převratné. Povedlo se to ale nejen švýcarským kolegům, takové případy již před nimi opakovaně prezentovala centra v USA.

To je skutečně ohromné. Čeho jsou pak pacienti schopní?

Kříž: Postaví se, udělají pár kroků.
Štulík: Ale zdaleka ještě nepůjdou na procházku a nezačnou běhat.
Kříž: To ne, ale už to je pro ně neuvěřitelný posun. A nemusí jít „jen“ o chůzi. Tyhle metody míšní stimulace mohou mít efekt třeba pro schopnost vyměšování, močení nebo pro sexuální funkce, což je obrovská naděje na zlepšení kvality života. Ochrnutí lidé totiž záhy zjišťují, že právě tyhle dysfunkce mohou být větší problém, než že si nemohou stoupnout.

Jak tedy pacienti v klinické studii fungují? Oni si ten implantát už ovládají sami?

Kříž: Ano. Pacientovi se voperuje elektroda do páteřního kanálu, pod kůží pak má generátor impulzů, maličký přístroj, který se ovládá ideálně třeba pomocí tabletu. Elektroda má šestnáct kontaktů a v tabletu jsou naprogramovány různé kombinace impulzů pro různé pohyby. Pacient je volí a může měnit i jejich intenzitu a frekvenci. Primárně jde pouze o robotický pohyb, místo mozku koriguje svaly robot. Jde tedy o robotický pohyb vlastních svalů. Terapeut pacientovi na tabletu nastaví program a on si ho může zapínat i v domácím prostředí.

Obnovení samostatného pohybu pak je možné pouze tam, kde se probudí ta spící funkce?

Kříž: To je přínos, který ale nebude platit zdaleka pro každého. Nicméně tohle je metoda, která může být velmi užitečná i pro pacienty s kompletním přerušením míchy bez jakékoliv, byť spící funkce. Pacienti si pomocí ovladače několik hodin denně stimulují svaly, třeba i po deseti letech jejich nehybnosti. To je úžasné. Ale pozor, ještě jsme nemluvili o rizicích.

Pomoc, ale co nejméně ublížit

Ano. Tak jaká jsou rizika této metody?

Kříž: Je nesmírně důležité, aby fungovala správná spolupráce s terapeutem. Vzor pohybu musí být zvolen tak, aby pacientovi co nejvíc pomohl, ale co nejméně ublížil. Ačkoli existují i lidé, kteří nemají dolní končetiny hybné, ale mají v nich cit, většinou to tak není. Takže elektrický impulz jde do svalu, který udělá svou práci, ale pacient nemá žádnou zpětnou vazbu, prakticky neví, jak velký a jak silný pohyb udělal, nic necítí, ani bolest. Pak může dojít k přetížení, k nefyziologickému pohybu, ke komplikacím, které mohou takového pacienta v důsledku víc omezit. Toto všechno je zatím potřeba řešit, než bude možné metodu začít šířeji používat. Proto se to primárně zkouší u lidí, kteří nemají kompletní lézi (nemají úplně přerušenou míchu).

A proto lidé s poškozenou míchou zatím bohužel hromadně nevstávají z vozíčků?

Štulík: To je potřeba říct hodně nahlas!
Kříž: O té terapii by se dalo mluvit hodiny. Kdyby to bylo tak jednoduché, jak se jeví z některých mediálních výstupů, byla by to krása. Každý pacient je jiný, každé zranění je jiné, každá úroveň léze (poranění nebo přerušení) míchy je jiná. Tato terapie se v tuto chvíli týká výhradně pacientů, kteří mají poranění v konkrétní oblasti páteře, pacient nesmí mít žádné komorbidity a jiné zdravotní komplikace. Je to výzkum a má přísná kritéria.

Ale je tedy šance, že se do světového výzkumu Motol a někteří pacienti zapojí?

Kříž: Už delší dobu na tom pracujeme, jsme na dobré cestě. Věřím, že to dopadne. Ale nečekáme, že pacienti hned začnou chodit! Můžeme do určité míry zlepšit pohyb v částech do té doby nehybných, ale předem se nedá nic odhadnout. Zásadní pořád je, aby byl pacient co nejlépe ošetřen na úplném počátku, a to je parketa pana profesora.

Jestli můžu ještě osobnější otázku: Vy byste mohl být pacientem vhodným pro ten implantát

Kříž: Rád bych byl pokusným králíkem pro všechny terapie (směje se), ale mě zrovna kritéria z případné studie vylučují. Mám ochrnutí v úrovni krční páteře a několik dalších důvodů, proč by to nešlo.

Bolest nás chrání

Kromě elektrostimulace, kterou jsme už probrali, existují i další experimentální metody možné léčby přerušené či narušené míchy. Co všechno se tedy zkouší?

Kříž: Když už jsme byli u té robotiky, určitě bych zmínil exoskeleton.

Vnější kostra?

Kříž: Ano, takový „obleček“, který navléknete na pacienta, a on může dělat kroky. Má motory a v oblasti kyčlí a kolen umí končetinu natáhnout a pokrčit. To může být taky neuvěřitelný posun pro pacienty – když se mohou postavit, udělat krok, třeba ještě s pomocí berlí nebo chodítek. Exoskeleton se zatím využívá zejména pro rehabilitaci. Má však podobná proti jako elektrostimulace. Nesprávné používání může vést k přetížením, poškozením měkkých tkání, až ke zlomeninám. Stejný problém: člověk necítí, co se s ním děje, nemá zpětnou vazbu.

To je věc, která člověka asi na první dobrou nenapadne – až když si to představí a zamyslí se nad tím. Je to podobné, jako když jsem poprvé slyšela o dětech s vrozenou absencí bolesti. Řekla jsem si, že to je přece skvělé! Jenže ty děti mohou zemřít ve velmi raném věku. Bolest nás chrání…

Kříž: To je přesně ono. Bolest je nesmírně důležitá věc. Díky bolesti dokážete odhadovat přiměřenou zátěž. Když ji pacienti necítí, může nastat problém.

Proteiny a kmenové buňky

Pak se prý testují různé proteiny nebo jiné látky, které v těle umí něco zablokovat, něco naopak spustit. Ale i když to na zvířatech funguje výborně, dočetla jsem se, že u lidí je zásadní problém – aby to fungovalo, musí se to aplikovat velmi záhy po zranění. Jenže to je přesně ta doba, kdy se bojuje o život, kdy se operuje…

Kříž: Ano. Ale není to samozřejmě otázka, jestli operovat, nebo neoperovat. Operace je zásadní. Vysvětlím to. V současné době jsme i my v Motole součástí experimentálního podávání látky blokující protein, který brání růstu nervových vláken. Na myších to funguje báječně. Ale pro nás je v tuto chvíli terapeutické okno pro aplikaci 35 dní od úrazu, a to je hrozně pozdě. Potřebovali bychom tu látku podat v prvních hodinách po úrazu. Jenže musíme pacientovi vše vysvětlit, nechat ho podepsat patnáctistránkový dokument, informovaný souhlas, ideálně mu dát prostor probrat to s rodinou, protože bude muset absolvovat několik lumbálních punkcí… a na to nestačí hodina. Ve dnech, kdy pacient bojuje o život, na to prostě není čas a prostor. A my lék nemůžeme aplikovat jen tak, studijní postupy jsou velmi přísné. Nicméně věříme, že do budoucna jsou i tyto metody slibné, nejspíš v kombinaci s implantáty a podobně.

Hodně se v této souvislosti mluvilo o kmenových buňkách.

Kříž: A to je podobný princip, další experimentální směr.

Zatímco u terapií kostí nebo chrupavčité tkáně to jde dobrým směrem, u neurologických problémů vznikl kolem kmenových buněk před pár lety velký rozruch, ale nakonec to asi byla slepá cesta, ne?

Kříž: Neřekl bych slepá cesta. Žádná z těchto cest není slepá, věříme, že když se několik experimentálních terapií nakonec propojí, může být efekt patrný i silný. Kmenové buňky jsou v obecném pojetí smysluplná a výhodná terapie. Ale zatím bohužel nedokážeme přesně cílit, v co se mají kmenové buňky měnit. My bychom si přáli, aby se měnily v buňky nervové, jenže ony se v postiženém místě mohou měnit v buňky jizevnaté tkáně, nebo dokonce v buňky nádorové.

Motolská nemocnice se tehdy studie s kmenovými buňkami účastnila…

Štulík: S paní profesorkou Sykovou. Bohužel právě kolem toho proběhla dost nešťastná propagace včetně probuzení těch planých nadějí. Ale sám bych to neoznačil za neúspěch. Byl to pokus, oprávněný experiment, s nešťastnou prezentací.
Kříž: A myslím, že jsme se z toho i poučili. Jsme účastníky několika studií, ve kterých spolupracuje několik evropských center. Hodnotíme každého pacienta po poranění míchy individuálně. Máme asi 4000 pacientů vyšetřených v určitých časových intervalech. Víme, jak se kdo případně zlepšuje, máme srovnání. Každé, i minimální zlepšení může být pro pacienta zásadní, ale je otázka, jestli úspěch přisoudíte testované terapii, nebo jestli jde o přirozený vývoj. U kmenových buněk byla ta zlepšení, která se ne naší vinou trochu nafoukle prezentovala, daná přirozeným vývojem.

Ale prezentovalo se to skoro jako: Vstal a chodil díky kmenovým buňkám.

Štulík: Takhle úplně ne, ale přehnané to bylo. Na druhou stranu je dobré dokázat označit směr, kudy cesta nevede, to pak pomůže cestě jiným směrem. Zkusili jsme to. Nebylo to příliš úspěšné, vyskytlo se i několik komplikací, ale ani terapie pomocí kmenových buněk není ztracená, i když je trochu ticho po pěšině. Neúspěch vám trošku pošramotí sebevědomí. A ten, kdo studii zaštiťuje, nese kůži na trh. Teď ji ponese Jirka, až budeme v Motole testovat robotické techniky…
Kříž: Je potřeba mít na věc střízlivý pohled.

Měli jste pacienty, kteří zoufale hledali pomoc a spadli do byznysu s nadějí? Kvůli „zázračným“ terapiím za miliony někteří zoufalí lidé s nemocnými blízkými jezdili do různých východoasijských zemí. Přitom by nejspíš bylo lepší ty peníze dát do vybavení, asistenční služby a zkvalitnění života.

Kříž: Přesně tohle mě velice trápí. A také proto jsem se začal vážně zabývat myšlenkou, že se připojíme ke studiím s elektroimplantáty. Měl jsem pacienty, kteří plánovali cestu do Thajska, kde byli ochotni za tuhle terapii dát i dva miliony… A je to přesně tak, jak říkáte. Když už ty peníze mají, měli by je použít na dobrý vozík, úpravu domácnosti, nepropadat lichým nadějím. Jenže o tom je těžké s pacienty komunikovat, mnozí se opravdu upínají jen k myšlence, že budou chodit. Proto chceme udělat ten krok, abychom některým pacientům, kteří budou splňovat kritéria, mohli zapojení do programu nabídnout. Zatím je ale předčasné něco slibovat a nechci nikoho zklamat.

Ale až to půjde, tak se o tom pacienti, kteří by připadali v úvahu, dozvědí? Slibujete?

Kříž: Určitě.

Jsou to řezníci

Máte přehled o pacientech, které jste operoval?

Štulík: Osobně určitě po nějaký čas a do jisté míry, ale co se týče naší kliniky, pacienty sledujeme a kontrolujeme dlouhodobě. Pokud nejsou komplikace, alespoň jednou za rok za dva. Celoživotně. Jsou pečliví pacienti, kteří poctivě přicházejí na kontroly. A pak takoví, kteří… nebudu ukazovat… (s úsměvem pokývne hlavou k Jiřímu Křížovi) si nenechají udělat ani rentgen.

Vy nejste dobrý pacient?

Štulík: Není!
Kříž: Ale jsem! Jen jsem se k tomu kontrolnímu snímku páteře ještě nedostal…

Že vy se bojíte doktorů?

Štulík: Jsou to řezníci!
Kříž: Já se polepším. Na druhou stranu se na mě ale začátkem prosince Honza podíval a říká: „Ty jsi přibral, ne?“ A tak jsem od té doby shodil deset kilo!
Štulík: A já ho ještě nepochválil. Čekám na dalších pět.
Kříž: Rád bych. Udržovat kondici a váhu je zásadní. I když se snažím sportovat, hýbu se samozřejmě méně, musím tomu přizpůsobit i stravování.

Jak jste na tom dvacet let po úraze? Nedošlo u vás k nějakým zlepšením?

Kříž: Ne. Spíš bych zaklepal na dřevo, že nedochází k velkým zhoršením.

Je to náročné, ale noční můry nemám

Je samozřejmě skvělé, že můžete dělat práci, která dává smysl vám i ostatním. Ale říkám si, jestli pro vás někdy ten neustálý kontakt s lidmi, kteří také prožili ošklivá zranění nebo jim míchu narušil nádor či neurodegenerativní onemocnění, není psychicky náročný. Jestli někdy nemáte noční můry.

Kříž: Samozřejmě že to pořád náročné je. Ale noční můry nemám…
Štulík: Já vás přeruším. Řeknu vám to takhle. My jsme tady velcí zastánci inkluze a pana docenta Kříže neustále inkludujeme mezi naše dvounohé aktivity. On nemůže mít můry. Vždyť ho máme rádi.

To jste řekl hezky za něj.

Kříž: Je jasné, že se nad tím člověk i zpětně zamýšlí, někteří pacienti mi taky leccos z mého života připomenou, ale noční můry opravdu nemám. A nemám vlastně na nějaké nepříjemné myšlenky ani moc čas. Měl jsem za těch dvacet let nějaké komplikace. Ale mám své pilíře. Práce, rodina, sport, hudba. A mám to až systematicky pečlivě rozdělené, nenudím se. Mám pocit, že můj život je naplněný, nedovolí mi to žádný velký propad.

Na první dobrou by se řeklo, že můžete být skvělou motivací pro pacienty. Na vozíku šéfujete oddělení, sportujete, hrajete na trombon. Ale v nějakém rozhovoru jste říkal, že to tak naopak není, že tou „motivací“ můžete být až pro pacienta, který prošel fázemi přijetí faktu, že bude na vozíku.

Kříž: Jistě. Pacient na spinální jednotce žije poměrně dlouho s představou, že se vrátí domů a všechno bude v pořádku, že se vrátí ke svým původním aktivitám a bude zdravý. A já mu do toho modelu nezapadám. Ale náš vztah je daleko otevřenější, až když pacienti přicházejí na kontroly, když si povídáme i o věcech, které jsme nemohli předtím otevřít, protože pacient na to nebyl připravený. Naše idea je, že když od nás pacient odchází, měl by už vědět, jak na tom je. Můžeme mu nechat zadní vrátka, ale měli bychom do následných rehabilitačních zařízení už pouštět člověka, který je připravený na to, že na vozíku zůstane. Aby mohl začít řešit bezbariérové úpravy, pomoc v rodině a další věci.

A vy, pane profesore, když každý den vidíte hrozné úrazy páteře, jste na sebe tím opatrnější

Štulík: Čím dál víc. Dřív jsem jezdil na kole z kopce, co to šlo, teď radši jezdím do kopce a z kopce si přibrzdím. A bez helmy ani pro mlíko. A to platí i pro všechny syny.

Všechny? Kolik jich máte?

Štulík: Čtyři! Prostě tam, kde je možné udělat nějakou prevenci, ji doporučuju a snažím se toho sám držet. Připadá mi fakt na hlavu, že ještě někdo skočí do vody, když neví, jaká je tam hloubka. Jenže v tom často hraje roli opilost, někdy jiné drogy, někdy opravdu hodně blbej hec. Ale i když úraz po skoku do vody vypadá příšerně a způsobuje velké emoce, nakonec jich je tak dvanáct do roka. Naštěstí. Autonehod je mnohem víc a jsou po celý rok. Hodně časté byly v covidovém lockdownu pády na kole. Takže ano, jsem opatrnej. Ve dvaceti jsem ve třetím patře lezl z balkonu na balkon, dneska už nevykouknu přes římsu. Tehdy jsem si asi myslel, že to nějak odpružím.

Jan Štulík je přednosta Kliniky spondylochirurgie 1. LF UK a FN Motol.
Jiří Kříž vede spinální jednotku při Rehabilitační klinice 2. LF UK a FN Motol.

Více informací na téma Vstát a chodit se dočtete v článku z Magazínu Paraple.