Strava a vyměšování lidí s poškozenou míchou

Úvod do problematiky aneb Co všechno obnáší „esdéčko“

Inspirovala mě brožurka jedné americké organizace paraplegiků o zácpě a  souvisejících problémech lidí se spinálním poraněním a také problémy se stolicí mých klientů.

A co je „esdéčko“? Jde o vozíčkářský slangový termín pro den, kdy má paraplegik či tetraplegik „naplánovánu“ stolici. Tento vyměšovací akt může trvat i několik hodin a vozíčkář s ním musí počítat při zvažování minimálně týdenních aktivit. SD tedy znamená s..cí den a kolem uspokojivého „bobku“ se točí aktivní život mnohého vozíčkáře.

Se čtenáři se tedy v tomto seriálu podělím o své více než třicetileté zkušenosti, které jsem získala coby fyzioterapeutka. V prvém dílu se zaměřím na charakteristiku fyziologického trávení a vyměšování stolice a na změny ve funkci jednotlivých orgánových soustav lidského těla po míšním poškození.

Za normálních okolností každý z nás ví, která potravina či nápoj nás prohání, nadýmá či ztěžuje vyměšování. Proto si dáváme pozor zejména před delší cestou na to, co pijeme a jíme, aby nás nepřekvapila nepříjemná situace v dopravním prostředku nebo v místech, kde není nablízku toaleta. A to nepotřebujeme toaletu bezbariérovou jako člověk na vozíku…

● Jak vypadá a jak funguje trávicí ústrojí

Trávicí ústrojí se skládá z trávicí trubice (dutina ústní, hltan, jícen, žaludek, tenké a tlusté střevo) a žlázových orgánů (slinné žlázy, slinivka břišní, játra). Toto ústrojí zpracovává potravu mechanicky a chemicky. Trávení je proces, při kterém se jednotlivé části potravy přizpůsobují tak, aby je organismus mohl využít. Při mechanickém zpracování se potrava rozmělňuje, hněte a promíchává s trávicími šťávami, především v žaludku. Při chemickém zpracování se různé části potravy převádějí v takovou podobu, aby se mohly vstřebat a aby je organismus mohl dále použít podle svých potřeb.

Vylučování žaludeční šťávy probíhá pod nervovým a chemickým vlivem v několika fázích (reflexní, žaludeční, střevní). Žaludeční trávenina postupuje do tenkého střeva, kde se vstřebávají důležité živiny. Pak je peristaltickými pohyby obsah posouván do tlustého střeva, kde se vstřebává převážně voda, čímž se stolice zahušťuje. V tlustém střevě také probíhají vlivem mikrobiální flory kvasné (cukry) a hnilobné (bílkoviny) procesy. Stolice je formována a hromadí se v ampule (rozšířené části konečníku nad řitním kanálem).

Barva stolice je dána rozpadajícími se žlučovými barvivy podle toho, co jíme (borůvky, špenát atd.), konzistence je dána obsahem vody. Tato funkce střeva nepodléhá naší volné kontrole, nýbrž autonomnímu (vegetativnímu) nervstvu, podobně jako dýchání. Pokud střevo nefunguje správně, vnímáme nepříjemné, až bolestivé pocity v břišní dutině. Ve skutečnosti však vnímáme náplň ampuly: čidla ve střevní stěně nám při určité náplni dávají signál přes míchu do mozku o potřebě střevo vyprázdnit a naopak mozek vyšle informaci k uvolnění svěračů. Nějaký čas jsme schopni aktivním sevřením svěrače stolici zadržet a najít toaletu – ale jen po určitou urgentní mez, kdy svěrač samovolně povolí a „bláto je na hřišti“ se vším všudy. A my se musíme, pokud možno bez asistence, umýt a převléci.

● Funkce míchy v lidském těle

Mícha probíhá míšním kanálem tvořeným těly 32 obratlů. Mezi jednotlivými těly vychází 31 párů míšních nervů zvlášť pro nervové zásobení pravé a levé poloviny těla. Periferní nervy senzitivní informují míchu prostřednictvím receptorů-čidel v kůži a ve vnitřních orgánech o tom, co tělo cítí. Mícha přenáší informaci do mozku, ten ji zpracuje a motorickými nervy vyšle míchou rozkaz svalům k vykonání určitého pohybu. Mícha je tudíž jakousi přepojovací stanicí a je také reflexním centrem.

● Důsledky poškození míchy

Když dojde k poškození míchy (míšní lézi), je porušena její funkce a informace o tom, co tělo cítí, se nedostanou míchou k mozku. Také informace, které mozek vysílá, nemohou projít poškozenou částí míchy ke svalům a řídit tak chtěný pohyb včetně ovládání svěračů. Pro vozíčkáře je tedy problémem vůlí ovládané močení, stolice, sexuální funkce, porucha citlivosti na tlak, teplo, chlad a bolest. Změny jsou ve svalovém tonu (napětí), v regulaci vazomororiky (střídání průsvitu cév) a krevního tlaku.

Jaké jsou celkové následky poškození funkce míchy, to záleží na mnoha faktorech: především na výšce a rozsahu míšní léze, na věku, osobnosti, způsobu života, psychickém stavu a rodinném zázemí. Ochrnutí a další poruchy funkce těla vnímá každý člověk zpočátku jako katastrofu. Díky velmi kvalitní a komplexní léčbě a rehabilitaci v rámci spinálního programu v České republice jsou však zdravotní důsledky i komplikace minimalizovány a osoba  s poškozením míchy může žít plnohodnotný život.

Pokud člověk po poranění míchy ztratil schopnost vůlí ovládat pohyby a nic necítí pod místem léze, je poškození míchy úplné (transverzální léze míšní). Jestliže je nějaká forma čití nebo vůlí ovládané pohyby i minimálně zachovány, pak je léze částečná. Rehabilitace střevní činnosti je vždy individuální.

Trénink pravidelného a uspokojivého odchodu stolice může být ztížen komplikacemi, jako jsou dekubity, nebezpečné stavy vysokého tlaku při rozšíření střeva při poruše funkce vegetativního nervstva ( autonomní dysreflexie), zvápenatění měkkých tkání v okolí kyčelních kloubů ( heterotopické osifikace), spasticita a  záchvatovité spasmy, kolapsové stavy až omdlení z nízkého tlaku při změně polohy, bolesti a samozřejmě zácpa. Na tyto komplikace se zaměříme v jiném dílu seriálu.

● Vliv míšní léze na funkci střev

Po poškození míchy dochází k takzvané neurogenní střevní dysfunkci a v závislosti na lokalizaci léze existují dva typy poruchy střevní činnosti.

- Poškozením míchy nad míšními křížovými míšními segmenty (míšní segment - část míchy ze které se kořenová vlákna spojují do jednoho páru míšních nervů, přibližné uložení segmentů můžeme určit pomocí trnových výběžků, takže u dospělého jsou krční segmenty o jeden trn výše než odpovídající obratel, hrudní segmenty o 2 obratle výše, bederní segmenty leží v úrovni 10 - 12 hrudního obratle, křížové a kostrční segmenty leží v úrovni prvního bederního obratle, je 31 párů míšních nervů) vzniká horní spastický typ střevní poruchy – reflexní střevo, kdy je zachováno spojení mezi míchou a střevem, ale nelze vůlí uvolnit zevní svěrač. Tento typ střeva má tendenci k zácpě. Reflexní činnosti míchy lze využít pro rehabilitaci defekace a kontinenci. K vyvolání defekace je potřeba zevních podnětů, kterými obvykle jsou bisacodylové čípky zhotovené na recept v lékárně, čípky Dulcolax za přímou platbu nebo miniklysma (chemická stimulace) a podráždění svěrače prsty pro jeho uvolnění (mechanická stimulace). Cílem je měkká formovaná stolice a vyprazdňování nejdéle jednou za 3 dny.

- Poškození míchy v úrovni sakrálních segmentů S2 - S4 a pod nimi má za následek vývoj dolního areflexního typu střevní poruchy – chabého střeva, kdy chybí míšní peristaltický reflex a průchod stolice je velmi pomalý. Stolice je vysoušena, jsou sklony k zácpě a je riziko inkontinence kvůli ochablému zevnímu svěrači. Proto je nutné střevo, respektive konečník, často a pravidelně vyprazdňovat vytlačením pomocí břišních svalů či ručním vybavením stolice, pokud nevyjde spontánně. Cílem je tužší formovaná stolice a vyprazdňování jednou či dvakrát denně.

● Možné komplikace defekace

Při spastickém střevu:

• bolestivé vyprazdňování provokující spasmy,
• neplánovaný odchod stolice v mezidobí,
• hemeroidy,
• krvácení z konečníku,
• autonomní dysreflexie.

Při chabém střevu:

• krvácení z konečníku při tvrdé kulovité stolici,
• „zaražené větry“
•  ucpání střev (ileus),
• průjem,
• inkontinence.

I. díl: Úvod do problematiky aneb Co všechno obnáší „esdéčko“

II. díl: Program vyprazdňování střeva

III. díl: Léčebná opatření při vzniku zácpy

Zdeňka Faltýnková
fyzioterapeutka a ergoterapeutka
specialistka na spinální problematiku