Novinky v úhradách vozíků

Co je hrazeno

Zdeňka Faltýnková, spinální specialistka asociace CZEPA a členka Pacientské rady Ministerstva zdravotnictví ČR, se významně zasloužila o zvýšení úhrady zdravotních pojišťoven u aktivních vozíků, zařazení elektropohonů jako příslušenství k mechanickému vozíku a úhradu souběhu mechanického a elektrického vozíku pro indikovanou cílovou skupinu zejména neurologických pacientů.

Již v roce 2014 CZEPA oslovila své klienty s uživatelským dotazníkem na téma ne/dostatečný počet katetrů. Tehdy více než 75% respondentů uvedlo, že počet cévek pro čistou intermitentní katetrizaci nestačí a CZEPA začala na požadované změně spolupracovat s Českou urologickou společností, odbornou lékařskou společností. CZEPA je tedy historicky iniciátorem změn v oblasti úhrad vyššího počtu katetrů. Z. Faltýnková proto také v rámci aktivit Pacientské rady při novele zákona č. 48/1997 Sb. ve spolupráci s odbornými lékařskými společnostmi – Českou urologickou společností a Českou společností pro míšní léze po mnohaletém úsilí prosadila navýšení počtu katetrů z průměrných 5 ks na 7 ks/den (viz. článek s informacemi České urologické společnosti).

• Aktivní vozíky - nově zdravotní pojišťovny hradí základ vozíku ve výši 45 000 Kč (dříve úhrada 21 000 Kč).
• Aktivní vozík je nově necirkulovatelný zdravotnický prostředek (nepředává se dalším uživatelům), přechází tedy do vlastnictví pojištěnce.
• Mechanické vozíky odlehčené, variabilní, individuálně nastavitelné – úhrada pojišťovny je v základu 20 000 Kč.
• Příslušenství k vozíkům (mechanickým i elektrickým) – nově pojišťovny hradí z 90%, novinkou je tedy 10% spoluúčast pojištěnce (dříve úhrada 100%).
• Elektrické vozíky exteriérové – nově zdravotní pojišťovny hradí základ vozíku ve výši 144 000 Kč (dříve úhrada 136 000 Kč), pojištěnec se na úhradě příslušenství podílí 10%.
• Souběh vozíků mechanických a elektrických – elektrický vozík je hrazen dle výše uvedených pravidel, mechanický vozík v souběhu je hrazen v ceně do 20 000 Kč.
• Cirkulace – paragrafové znění zákona definuje maximální výši doplatku, při které dochází k cirkulaci. Zdravotnický prostředek s doplatkem pojištěnce vyšším než 2 000 Kč automaticky přechází do vlastnictví uživatele/pojištěnce. Pojištěnec však může se zdravotní pojišťovnou uzavřít smlouvu o cirkulaci – co to v praxi znamená? Pokud je vozík ve vlastnictví pojištěnce, hradí pojišťovna u mechanického vozíku opravy ve výši 10 000 Kč za 5 let, u elektrického vozíku 14 000 Kč za 7 let. Pokud však vozík zůstane v režimu cirkulace, pojišťovna nadále hradí 90% z ceny opravy.
• Antidekubitní sedačky pro vysoké riziko dekubitů mají nově sníženou úhradu ve výši 7 500 Kč (dříve úhrada 11 000 Kč)

Seznam cen a úhrad zdravotnických prostředků

Nově seznam zdravotnických prostředků neregistruje VZP (Všeobecná zdravotní pojišťovna), ale SÚKL (Státní ústav pro kontrolu léčiv). SÚKL každý 20. den každého měsíce vydává nový "Seznam cen a úhrad zdravotnických prostředků", které jsou aktuálně hrazeny ze zdravotního pojištění. Upozorňujeme na to, že každý zdravotnický prostředek má v úhradovém číselníku přiřazený nový kód (všichni distributoři i výdejny zdravotnických prostředků již mají nově platné kódy k dispozici a mohou je sdělit). Nové kódy začínají číslicí „5“ (dříve kódy začínaly označením „00“). Upozorňujeme na to, že ceny zdravotnických prostředků jsou uvedeny bez DPH, daň je třeba přičíst.

Uvedený seznam zdravotnických prostředků je uveřejněn formou rozsáhlého excelového souboru s tisíci položkami. Koho však zajímá, zda a v jaké výši je požadovaná konkrétní pomůcka hrazena či zda je nový výrobek do úhrad zařazen, lze využít funkce excelových filtrů - můžete si "zaškrtnout" zobrazení pouze skupiny 07 (zdravotnické prostředky pro pacienty s poruchou mobility), 02 (zdravotnické prostředky pro inkontinentní pacienty) či jiné (01 = ZP krycí, 03 = ZP pro pacienty se stomií, 04 = ZP ortopedicko-protetické a ortopedická obuv, 05 = ZP pro pacienty s diabetem, 06 = ZP pro kompresivní terapii, 08 = ZP pro pacienty s poruchou sluchu, 09 = ZP pro pacienty s poruchou zraku, 10 = ZP respirační, inhalační a pro aplikaci enterální výživy, 11 = ZP nekategorizované).

Pokud víte, že Vás zajímá např. konkrétní výrobek od konkrétní firmy, můžete v excelové tabulce zadat také filtr v rámci seznamu firem - tím zúžíte výběr zobrazených položek pouze na položky daného distributora. 

V praxi bude uživatelsky jednodušší spolupracovat přímo se zástupci jednotlivých firem, kteří by Vám mohli snáze poskytnout informace, zda je jejich zdravotnický prostředek hrazen ze zdravotního pojištění a jaký má v současné době přiřazený kód k předepsání poukazu.

Zdravotnické prostředky, pro které neexistuje úhradová skupina, mohou získat 50% úhradu zdravotní pojišťovny z konečné ceny zdravotnického prostředku a být zařazeny do skupiny 11 – ZP nekategorizované. Aktuálně stále probíhají jednání ohledně znovuzařazení úhrady tzv. „bílého programu“ (koupelnový program) do této skupiny.

Bojujeme za Vás

Výsledná dosavadní jednání považujeme za úspěšná, i když jsme si vědomi, že nejde o ideální stav, ale kompromisní řešení – některé pomůcky mají výslednou úhradu či množství vyšší, některé nižší. Naše úsilí však není u konce - zástupci pacientských organizací se nadále budou v rámci činnosti Komise pro kategorizaci a úhradovou regulaci zdravotnických prostředků podílet na každoroční aktualizaci kategorizačního stromu a zařazování nových zdravotnických prostředků.

Zdroj: CZEPA, Foto: Ministerstvo zdravotnictví