Kontinentní vezikostomie

Poruchy funkce močového měchýře po poranění míchy lze rozdělit principiálně do dvou skupin. Do první z nich řadíme tzv. hypoaktivní močový měchýř, který je ve většině případů spojen rovněž se sníženou funkcí svěrače močového měchýře a pánevního dna. Tento typ vzniká nejčastěji při poranění nejníže uložených částí míchy, tedy při poranění bederní páteře. Klinicky se projevuje neschopností vyprázdnit močový měchýř vůlí kontrolovaným močením.

Močový měchýř ztrácí schopnost se koordinovaně stahovat, je proto stále naplněn a moč z něj uniká pouze pasivně. Na nekontrolovaném úniku moči se podílí i nedostatečná funkce svěrače močového měchýře (vzniká tzv. inkontinence z přetékání).

Hypoaktivní versus hyperaktivní měchýř

Druhou skupinu poruch pak reprezentuje tzv. hyperaktivní měchýř, který vzniká při poranění krční nebo hrudní páteře, tedy výše uložených segmentů míchy. Vyznačuje se rovněž ztrátou vůlí kontrolovaného močení, schopnost kontrakce močového měchýře je ale zachována a měchýř se vyprazdňuje samovolně. Nejedná se ale o fyziologické močení, protože je obvykle spojeno s narušením koordinace močového měchýře a svěrače močového měchýře.

Za fyziologických okolností se na počátku močení svěrač otevře a umožní nerušený průtok moči, u hyperaktivního měchýře dochází naopak při jeho samovolné kontrakci k paradoxnímu uzavření svěrače a močový měchýř tak musí vyvinout velkou sílu, aby moč vytlačil. To vede k postupným patologických změnám na močovém měchýři, které ústí do vzniku tzv. vysokotlakého rezervoáru, kdy je v močovém měchýři vysoký tlak nejenom při vyprazdňování moči, ale i v průběhu jímání moči. Vysoký tlak v močovém měchýři působí velmi negativně nejenom na dolní močové cesty (vzniká těžká inkontinence, dochází k velmi častému neovladatelnému nucení na močení, močový měchýř postupně ztrácí svoji kapacitu), ale i na ledviny (narušení až úplný zánik funkce ledvin s nutností dialýzy).  Z hlediska celkové závažnosti tak hyperaktivní měchýř obvykle představuje pro pacienta větší hrozbu než měchýř hypoaktivní.

Intermitentní katetrizace

Základem léčby u obou výše uvedených typů poruchy funkce močových cest je intermitentní katetrizace, která zajišťuje dokonalé vyprázdnění močového měchýře při minimálním tlaku. V případě hyperaktivního močového měchýře je intermitentní katetrizace doplňována o medikamentózní léčbu, která má za úkol snížit patologicky zvýšenou pohotovost močového měchýře ke kontrakci, snížit tlak v močovém měchýři a zlepšit kontinenci. Intermitentní katetrizaci považujeme za léčbu první volby u pacientů, kde není možná fyziologická evakuace močového měchýře spontánní mikcí (močením).

Četné studie prokázaly mnohem lepší efektivitu a vyšší bezpečnost intermitentní katetrizace ve srovnání s dalšími technikami evakuace močového měchýře (tzv. reflexní močení či vyklepávání, tlak rukou na podbřišek, močení za použití břišního lisu, epicystostomie, permanentní katétr). Základním předpokladem zvládnutí techniky intermitentní katetrizace je především edukace a motivace pacienta. Ze zkušenosti víme, že intermitentní katetrizaci často zvládnou i pacienti s těžkou poruchou jemné motoriky horních končetin (kvadruplegici, parkinsonici).

Konzervativní léčba má své limity

Komplexní konzervativní léčbou jsme schopni dosáhnout u většiny pacientů efektivní ochrany ledvin a zajistit alespoň tzv. sociální kontinenci (nepomočení se na veřejnosti). Nicméně přesto existuje určitá část pacientů (většinou

s hyperaktivním měchýřem), u kterých není konzervativní léčba dostatečně efektivní. Mezi nejčastější důvody selhání konzervativní terapie řadíme nedostatečnou účinnost podávaných léků (přetrvávající malá kapacita močového měchýře, mimovolné úniky moči a vysoký tlak v močovém měchýři) a nežádoucí účinky podávaných léků (zácpa, sucho v ústech, rozostřené vidění). V těchto případech lze zvážit podání botulinumtoxinu do močového měchýře, nicméně i tato léčba má při dlouhodobém používání své limitace.

Dalším možným faktorem, který se může podílet na selhání konzervativní léčby, je nemožnost efektivně provádět intermitentní katetrizaci u pacientů, kteří ji původně bez větších obtíží zvládli. Tento problém se týká ve velké většině žen, u nichž se s rostoucím časovým odstupem od úrazu projevují stále výrazněji spasmy (křečovité stažení) dolní poloviny těla. Tyto spasmy jsou navíc často provokovány naplněním močového měchýře. Pro pacientku tak bývá nemožné zavést cévku do močové trubice při nucení na močení včas a dochází k inkontinenci. Nepříznivé zdravotní důsledky samovolného odchodu moči pod vysokým tlakem byly uvedeny již výše, závažný dopad na spokojenost, sebevědomí a obecnou kvalitu života je zřejmý.

Možnost chirurgické léčby

U pacientek, u nichž tuto situaci nelze řešit méně invazivními způsoby, lze zvážit indikaci chirurgické léčby ve smyslu appendikovezikostomie. Jedná se o operační výkon, kdy je buď z červovitého přívěsku slepého střeva (appendix) nebo z konečné části tenkého střeva vytvořen tenký cévkovatelný kanál, který je jedním koncem našit na močový měchýř a druhým svým koncem je vyústěn buď do kůže v oblasti pravého podbřisku nebo přímo do pupku.

Pomocí tohoto stomatu může pacientka zavést cévku pohodlně do močového měchýře, aniž by se musela složitě polohovat, řešit problém se spasmy dolních končetin, rozepínat a stahovat kalhoty a podobně. Ve většině případů, kdy je indikováno provedení vezikostomie, se provádí během téže operace rovněž zvětšení kapacity močového měchýře našitím „záplaty“ vytvořené ze segmentu vlastního střeva pacientky na močový měchýř, který se předtím podélně rozřízne (tzv. augmentace močového měchýře). Tím dochází jednak ke zvětšení kapacity močového měchýře, jednak k přerušení svalových vláken jeho stěny, což vede k oslabení síly kontrakce močového měchýře a poklesu tlaku v něm.

Výsledkem operace je v optimálním případě výrazné zvýšení kapacity močového měchýře, pokles tlaku v něm, dosažení úplné nebo alespoň sociální kontinence, bezproblémová katetrizace močového měchýře, velmi dobrý kosmetický efekt a zlepšení celkové kvality života.

Zlepšení kvality života

Na druhé straně je třeba si uvědomit, že se jedná o náročnou rekonstrukční operaci, která může být zatížena různými komplikacemi, jak v období bezprostředně po operaci, tak v delším časovém odstupu. Během operace totiž do značné míry spojujeme dva různé orgánové systémy, které jsou za fyziologických okolností přísně odděleny – tedy močový trakt a střevo.

Zatímco močový trakt má primárně za úkol eliminovat z těla škodlivé látky, úkolem střeva je naopak vstřebávat z potravy látky pro tělo potřebné. Střevní segment našitý na močový měchýř při augmentaci tak vstřebává z moči škodlivé látky, což klade zvýšené nároky na ledviny při jejich opětovné eliminaci.

Dalšími možnými komplikacemi v bezprostředním pooperačním období mohou být především infekční komplikace a poruchy obnovení střevní činnosti, v dlouhodobém horizontu se může objevit tvorba močových kamenů nebo stenóza (zúžení) stomatu. Pacientky po této operaci také zpravidla vyžadují v případě gravidity specifický přístup k vedení porodu.

Obecně však platí, že se jedná o operaci, která je v rekonstrukční urologii používána už více než 4 desetiletí a u většiny pacientek vede k velmi dobrým funkčním výsledkům a významně zlepšuje kvalitu jejich života. Její indikace ale musí být vysoce individualizovaná, založená na podrobném vyšetření a pečlivém zvážení všech aspektů situace konkrétní pacientky a měla by být prováděna výhradně na pracovištích, která se zabývají komplexní diagnostikou a léčbou poruch funkce močových cest.    

Bližší informace vám rádi poskytnou na bezplatné infolince bezplatná po - pá: 800 100 416.

Doc. MUDr. Jan Krhut, Ph.D.,

Urologická klinika LF OU a FN Ostrava

Text byl publikován s laskavým svolením redakce www.coloplast.cz.  

Zdroj: text: Helios, www.coloplast.cz, foto: Helios, www.coloplast.cz