Pokud jste byla plodná před úrazem, velmi pravděpodobně budete schopná mít děti i po úraze míchy. S tím, že plánujete otěhotnět, byste měla seznámit svého gynekologa i urologa. S výhodou je provedení krevních testů pro vyšetření štítné žlázy. Ženy se sníženou funkcí štítné žlázy nemohou otěhotnět nebo časně potrácejí. Pokud je možné, tak po konzultaci s příslušnými odborníky omezte nebo lépe vysaďte užívané léky. Užívejte léky jen nezbytně nutné. Tři měsíce před plánovanou graviditou je dobré užívat podpůrné polyvitamínové přípravky pro těhotné. Sexuální styky plánujte s ohledem na tzv. koncepční optimum, tj. období, kdy je šance na otěhotnění během cyklu nejvyšší. Doporučujeme v období koncepčního optima (individuálně dle délky cyklu  od 8. do 18.  dne cyklu) realizovat sexuální styky ob den, aby v rodidlech ženy byla stálá nabídka spermií. Proč? Spermie muže jsou životaschopné 48 hodin (proto styky ob den), ovulace trvá pouhých 12 hodin každého menstruačního cyklu. Pokud máte normálně obrácenou dělohu, mějte sexuální styk v klasické poloze, po ejakulaci zůstaňte ještě asi 15 minut klidně ležet, můžete si podložit zadeček. Riziko uroinfekce snižte na minimum. Pravidelně se cévkujte dle doporučení urologa, pijte hodně tekutin a snažte se na vozíku neprochladnout. V případě, že se v menstruace nedostaví v očekávaném termínu, proveďte si těhotenský test (koupíte ho v lékárně, postupujte přesně podle návodu). Pokud bude těhotenský test pozitivní, vyhledejte gynekologa. Po ultrazvukovém potvrzení akce srdeční plodu informujte o graviditě svého urologa. Pokud při pravidelných sexuálních stycích do roka neotěhotníte, vyhledejte gynekologa  a poraďte se o dalším postupu. V případě, že potratíte více než jednou a přitom je vyloučena porucha funkce štítné žlázy, požádejte lékaře o odeslání na genetické vyšetření. Toto vyšetření by mělo být provedeno také v případě, že se ve vaši či partnerově rodině vyskytlo dědičné onemocnění. Během těhotenství dodržujte rady gynekologa a urologa, absolvujte všechna doporučená vyšetření. Riziko uroinfekce je v graviditě zvýšené, proto objeví-li se kalná, páchnoucí moč, ihned vyhledejte urologa. V případě, že výše uvedené příznaky budou provázeny horečkou nebo naopak zimnicí, bolestí kloubů a svalů, jedná se velmi pravděpodobně o postižení vyšší etáže močových cest, pánviček ledvin, neprodleně byste se měla dostavit k hospitalizaci na nejbližší urologické (nebo gynekologické) oddělení. Porod je nejčastěji  plánovaný, probíhá operačně (císařský řez), načasování je přibližně 14 dní před plánovaným termínem porodu. 

MUDr.Taťána Šrámková, CSc.

Příčiny neplodnosti mužů s poúrazovou transverzální míšní lézí

neschopnost dosáhnout ejakulace (až 97% mužů s transverzální míšní lézí)špatná kvalita spermií (astenospermie-snížená pohyblivost spermií, astenoteratozoospermie – snížená pohyblivost a tvarové odchylky spermií, oligoastenoteratozoospermie – snížený počet spermií v kombinaci s nízkou pohyblivostí a četnými tvarovými odchylkami spermií)

Ejakulace je u zdravých mužů reflex, který je spouštěný podrážděním míšních center ejakulace. Ejakulaci koordinuje nervový systém, dúvod absence ejakulace má svůj původ v přerušení míchy. Tvorba a zrání spermií ve varletech u paraplegiků porušena není, vázne vybavení ejakulátu pro ztrátu ejakulačního reflexu. Ztrátu ejakulace je nutno řešit, pokud si ochrnutý muž přeje mít děti. V takovém případě je nezbytné ejakulát vybavit buď navozením umělé, arteficiální ejakulace (vibrostimulace, elektroejakulace) nebo operační cestou (extrakce spermií z varlat- TESE, s výhodou je použití mikroTESE, tzn. pod kontrolou mikroskopu-u nás provádí dr. Sobotka v pražském centru Pronatal). Získané spermie se používají k umělému, mimotělnímu oplození vajíček partnerky postiženého muže. Kvalita získaných spermií při vibrostimulaci či elektroejakulaci bývá většinou špatná. Nejčastějším nálezem při dobrém počtu spermií bývá jejich nízká pohyblivost, která je limitující pro úspěch při oplození. Příčina spočívá v chronické recidivující uroinfekci, stáze semene, často v nevyhovující drenáži močového měchýře (pro zachování plodnosti paraplegika je nejlepší užití sterilní intermitentní katetrizace močového měchýře), limitující je zvýšená teplota varlat při převažující poloze v sedě u ochrnutých, přítomnost protilátek proti spermiím, biopticky prokázaná degenerace zárodečného epitelu, hormonální změny a chronické užívání různých medikamentů. Nebyl prokázán vliv délky stázy semene na kvalitu ejakulátu, rovněž nebyl prokázán vliv výšky poranění a věku. Řešením je použití metody umělého, mimotělního oplození s cílem dosažení otěhotnění paraplegického páru. 

MUDr.Taťána Šrámková, CSc.

Přechod mít velmi pravděpodobně nyní nebudete. Menstruace se po úraze míchy objevuje obvykle mezi 4.-6. měsícem po úraze. Menstruace může mít jinou kvalitu než jste byla zvyklá před úrazem. Změna se může týkat jak délky menstruace, tak její síly. Jestliže se menstruace neobjeví do půl roku po úraze, konzultujte svého gynekologa. Pokud ochrnutá žena neplánuje těhotenství, musí se chránit použitím některé z antikoncepčních metod. Nejvýhodnější a nejbezpečnější je použití kondomu – žena je chráněná před nežádoucí či neplánovanou graviditou a zároveň před vznikem infekce. Riziko poševní infekce se zvyšuje při střídání sexuálních partnerů. Vhledem k poškození cítivosti pohlavních orgánů postižená žena nezaznamená příznaky poševního dyskomfortu při zánětu, proto může dojít k jeho šíření a ke vzniku rozsáhlého pánevního zánětu. Užití hormonální antikoncepce je třeba zvážit a zkonzultovat s hematologem. Kontraceptiva mohou u disponovaných žen zvyšovat riziko vzniku tromboflebitid a trombembolických příhod. Toto riziko je u paraplegiček již primárně  zvýšené při ztrátě hybnosti. Nejvyšší riziko trombembolických příhod je v prvním roce po úraze, pak postupně klesá, ale nikdy nedosahuje tak nízkého rizika, jaké je u zdravých žen

MUDr.Taťána Šrámková, CSc.

Kvalita spermií mužů po poranění míchy bývá většinou-ne vždy-špatná. Nejčastěji se setkáváme se sníženou pohyblivostí spermií, proto je nutné použít umělé, mimotělní oplození. K dosažení otěhotnění paraplegického páru je téměř vždy užívaná metoda ICSI (intracytoplazmatická injekce spermie, mikromanipulační technika, při které embryolog zavádí do vajíčka jednu jedinou spermii pod kontrolou mikroskopu). Použití této metody je nejméně závislé na kvalitě spermií. Proto tato metoda umožňuje mít biologicky vlastní děti i mužům, kteří by v době minulé museli přijmout alternativu dosažení otěhotnění oplozením spermiemi dárce. ICSI je nejpoužívanější technika k dosažení koncepce paraplegických párů. Efekt metod asistované reprodukce je u paraplegických párů nižší než u běžné populace. V doporučených případech provádíme u paraplegických párů před embryotransferem preimplantační genetickou diagnostiku. Preimplantační genetická diagnostika zahrnuje sérii technik, které se používají na diagnostiku a vyloučení genetických abnormalit embryí před jejich zavedením do dělohy. Z embrya se odebere pomocí biopsie jedna nebo více buněk. Embryo pokračuje dále v normálním vývoji, odebrané buňky genetik analyzuje. Na určování pohlaví (třeba u diagnostiky chorob, které jsou vázány např. na X chromozom) a testování abnormalit chromozomů se používá cytogenetická metoda FISH (fluorescent in situ hybridisation). Na prokázání genových delecí a mutací se používá molekulárně genetická diagnostika metodou PCR (polymerase chain reaction). Preimplantační genetická diagnostika slouží k tomu, aby pro embryotransfer byla vyloučena embrya s chromozomální či genovou vadou. PGS (preimplantační genetický screening) se provádí u chromozomů X, Y, 21, 13, 16, a 22.  Doporučení provedení preimplantační genetické diagnostiky je: balancovaná chromozomální vada alespoň u jednoho z partnerů, v rodině se vyskytující dědičná onemocnění vázaná na pohlavní chromozomy, vyšší věk ženy nad 36 let, opakované spontánní potraty v l. trimestru, opakované neúspěšné IVF cykly, těžká oligoastenoteratozoospermie ( velmi špatná kvalita spermií- nízký počet spermií spojený s nízkou pohyblivostí a tvarovými odchylkami spermií), cystická fibróza.

MUDr.Taťána Šrámková, CSc.

Zatímco pro ženaté muže je nejdůležitější dosáhnout dostatečně kvalitní erekci, svobodní se častěji ptají, zda budou moci mít děti. Neplodnost mužů s poúrazovým přerušením míchy má dvě příčiny: ztrátu schopnosti dosáhnout výronu semene (ejakulace) a špatnou kvalitu spermií.  U 97 – 99% mužů s poúrazovou transverzální míšní lézí je ejakulační děj porušen. Aby se takto postižení muži mohli stát biologickými otci, je nutno ejakulát vybavit medicínsky a získané spermie použít k oplození vajíček ženy pomocí některé z metod umělého, mimotělního oplození. Výběr metody uměle navozené ejakulace závisí na lokalizaci a rozsahu míšního postižení.  Dnes  patří k nejčastěji a nejúspěšněji používaným metodám elektrostimulace a vibrostimulace. Při použití obou metod je třeba mít po ruce prostředky nutné k řešení autonomní dysreflexie, která se objevuje nejčastěji u mužů s přerušením míchy nad segmentem Th 5. Použití penilního vibrátoru je úspěšné u mužů s lézí nad Th 8 segmentů míchy. Penilní vibrostimulace představuje šetrnější metodu, proto je její použítí prvním krokem v získání spermií ochrnutého muže. V ČR je používaný FERTI-CARE na třech pracovištích (Praha, Brno). Ploška vibrátoru se přikládá na žalud penisu a uzdičku, stimulace se v jednom sezení provádí ve třech sériích po 3 minutách, po ukončení každé série následuje minutová přestávka. Stimulace je ukončena získáním semene. Lékař může měnit amplitudu i frekvenci přístroje. Spermie získané při penilní vibrostimulaci mívají lepší kvalitu ve srovnání se spermiemi získanými při elektroejakulaci. Odběr spermií vibrostimulací se provádí vsedě. U poučených nemocných, u kterých probíhá výkon bez komplikací, je možno provádět odběr i v domácích podmínkách s cílem baby-home rate. K nejúspěšnější a ve světě k nejčastěji používané metodě získání spermií od ochrnutých patří  elektrostimulace, při které se do konečníku zavádí sonda s elekrodami z nerezavějící oceli. Principem je navození reflexní ejakulace působením střídavého proudu o napětí do 15 V u paraplegiků, do 5 V u tetraplegiků. Stimulace je pulzní za kontinuálního sledování krevního tlaku a vitálních funkcí. Při elektroejakulaci dochází ke stahu orgánů malé pánve, které se podílejí na ejakulaci. Spermiologické nálezy mužů po poranění míchy vykazuji většinou dobrý počet spermií, ale narušenou pohyblivost a někdy tvarové odchylky spermií. Při první elektroejakulaci bývá pravidelným nálezem ejakulát s nepohyblivými spermiemi. Po sérii elektroejakulací se objevuje nález pohyblivých, v některých případech i velmi dobře pohyblivých spermií. Příčinou špatné pohyblivosti spermií, která je limitující pro výběr metody asistované reprodukce je: stáza semene, opakující se chronická uroinfekce, zvýšená teplota varlat při trvalé poloze paraplegika vsedě, protilátky proti spermiím, kontaminace moči během ejakulace, degenerace zárodečného epitelu, hormonální změny a chronické používání různých medikamentů. Vliv má také technika vyprazdňování moči. Pro  zachování plodnosti je nejbezpečnější používání intermitentní sterilní katetrizace močového měchýře. Kvalitu spermií zhoršují i opakované záněty varlat a nadvarlat u mužů po poranění míchy.Nebyl prokázán vliv délky stázy semene na kvalitu ejakulátu, rovněž nebyl prokázán vliv výšky poranění a věku. Dle našich zkušeností vidíme nejvýraznější vliv na špatnou kvalitu spermií v jejich chybějící pravidelné drenáži a chronické uroinfekci. Poslední možností, jak získat spermi od ochrnutého muže, pokud nefunguje žádná z výše popsaných metod, je operační odběr.

MUDr.Taťána Šrámková, CSc.