Porucha ztopoření postihuje při úplném přerušení míchy asi 75% mužů. Lépe jsou na tom v tomto ohledu muži s poškozením krčních a hrudních segmentů míchy, schopnost erekce u nich bývá častěji zachována. U mužů s neúplným přerušením míchy je šance na zachování schopnosti erekce až v 90%. Léčbu zahajujeme, pokud muž není schopný dosáhnout ztopoření dostatečné kvality k realizaci uspokojivého sexuálního styku, a to ve více jak  25%. Příležitostné selhání erekce je běžné.  První volbou v léčbě, pokud je ztopoření nedostatečné a/nebo po zavedení rychle ochabuje, je použití moderní generace  tablet, tzv. inhibitorů fosfodiesterázy 5 (I-PDE5, Viagra, Cialis, Levitra). Nejčastější důvod, pro který tyto léky nelze ochrnutým mužům předepsat, je jejich sklon mít velmi nízký krevní tlak, a to méně jak 90/60 mmHg. V případě, že by paraplegik měl ischemickou chorobu srdeční (onemocnění věnčitých tepen srdce dané aterosklerózou) a musel užívat léky ze skupiny nitrátů, rovněž nemůže léky ze skupiny inhibitorů PDE5 užívat. Zavedení inhibitorů PDE5 do léčby ED v roce 1998 (sildenafil, Viagra) znamenalo obrovský zlom v léčbě poruchy ztopoření mužů po poranění míchy, neboť do té doby předepisované tablety neměly u paraplegiků žádný efekt. Inhibitory PDE5 jsou účinné a dobře tolerované u mužů po poranění míchy bez ohledu na příčinu postižení a výšku léze. Není rozdíl v potřebné  dávce léku mezi paraplegiky a nemocnými s jinou příčinou poruchy erekce. Léčebný efekt dosahuje od 65 -75 %. Léky jsou k dostání v lékárně a pouze na lékařský předpis. Lék může předepsat lékař jakékoli odbornosti, i praktický lékař. Léky nejsou hrazeny ze zdravotního pojištění. Cena jednoho balení je určena i počtem tablet-balení po 2,4,8 i 12 tabletách, čím je počet tablet větší, tím je cena výhodnější. Ceny léků se mohou lišit v jednotlivých lékárnách, proto je dobré se informovat přímo v lékárně. Pro nástup účinku Viagry, Cialisu i Levitry je třeba sexuální dráždění, bez toho lék nemůže fungovat. Léky se užívají jednorázově, jednu hodinu před plánovaným sexuálním stykem. Cialis je možno užívat i jednou denně v malých dávkách 2,5-5 mg. Je třeba 8, lépe 10 podání léku, aby se mohl zhodnotit léčebný efekt. Nejčastějším důvodem, kdy léky „nefungují“, je nedostatečná dávka, špatné načasování, chybění sexuálního dráždění a nedostatečný počet opakovaného užití léku.   Doplňky stravy, deklarované jako prostředky na podporu erekce, nebývají u mužů po poranění míchy účinné. Varuji před touhou získat Viagru nebo Cialis bez předpisu na internetu. Bylo zjištěno, že pouze 10% tablet obsahovalo účinnou látku, naopak chromatografickým vyšetřením byly nalezeny kofein, laktóza, metronidazol, dokonce i amfetamin. Pokud léčba tabletami nevede k dosažení ztopoření dostatečné kvality, je další možností injekční léčba. Používá se  prostaglandin E1, alprostadil (v ČR Karon). Injekce se aplikují přímo do topořivého tělesa pohlavního údu. Pacient musí podstoupit sérii ambulantních sezení s cílem vytestovat a stanovit účinnou dávku prostaglandinu E1. Během testovacích sezení si osvojí techniku přípravy injekce a aplikaci do topořivých těles tak, aby si byl schopný doma před každým sexuálním stykem injekci aplikovat. U tetraplegiků využíváme pomoc partnerky, která aplikaci injekce provádí. Léčba tabletami a injekcemi patří k nejčastějším způsobům léčby poruchy ztopoření po poranění míchy. 

MUDr.Taťána Šrámková, CSc.

Nejčastěji se objevují potíže s dosažením sexuálního vzrušení, porucha orgasmu i snížení nebo ztráta sexuální chuti. Ženy, které před úrazem neměly sexuálního partnera, mohou v některých případech mít později těžkosti nalézt si vhodného partnera. Po úraze se objevuje snížení nebo ztráta sexuální apetence (chuti na sex), daná nejčastěji komplexními důsledky a vlivy poranění míchy na tělesný i duševní stav, ale také sníženým sebevědomím či depresí. Sexuologická konzultace je plně doporučena. Téměř každá ochrnutá žena je schopna sexuálního styku. Erotogenní zóny (zóny, jejichž dráždění vede ke vzniku sexuálního vzrušení) ochrnuté ženy se nacházejí nad místem přerušení míchy. Tzv. zóna přechodu (rozhraní místa se zachovanou cítivostí a zónou se ztrátou cítivosti) je při dráždění zdrojem spíše nepříjemných pocitů. Z poloh jsou doporučeny ty, které jsou pro pár pohodlné. Řada ochrnutých žen může trpět silným spazmy (křečemi) svalů dolních končetin, proto není vhodná tzv. klasická poloha.  Vázne-li vzrušivost (zvlhčení poševního vchodu a poševní sliznice), je vhodné použití některého z lubrikačních gelů (lépe gely se silikonovým základem). Lubrikační gely je možno zakoupit bez předpisu v lékárně. Cena silikonových gelů je okolo 200 Kč.  Orgasmus, stejně jako u mužů, je prožívaný kvalitativně odlišně než před úrazem, obvykle jako teplo v podbříšku. Dalšími typy prožitého orgasmu jsou psychogenní orgasmus a paraorgasmus, to je orgasmus prožitý současně s partnerem. Nejčastěji bývá sexuální styk spojený s příjemnými pocity, navozením uvolnění a libých pocitů blízkosti s partnerem.  První menstruace po úraze se objevuje během 3-6 měsíců po úraze. Pokud žena neplánuje otěhotnět, musí se chránit užitím některé z antikoncepčních metod. S výhodou (ale s menší oblibou) je užití kondomu. Chrání ženu před nežádoucí graviditou a zároveň před sexuálně přenosnými chorobami. První příznaky poševního dyskomfortu pozná žena pro ztrátu cítivosti později než zdravá žena, což může mít za důsledek vznik rozsáhlého pánevního zánětu. Těhotenství ochrnutých žen je možné, pokud žena byla plodná před úrazem. Pečlivě naplánované těhotenství, příprava  a pečlivé vedení gynekologem a urologem jsou nezbytné. 

MUDr.Taťána Šrámková, CSc.

Není pravidlem, že ochrnuté ženy jsou častěji opouštěny. Budoucnost partnerského vztahu závisí na dvou faktorech: na kvalitě vztahu před úrazem a na schopnosti poraněné ženy zadaptovat se na následky úrazu a zapojit se zpět do svého sociálního prostředí, pracovního, společenského a partnerského života. Menší šanci, že vztah překoná zkoušku a zátěž danou úrazem, mají páry, kde byly rozpory v různých oblastech partnerského života již před úrazem. Ženy po úraze trpí často sníženým sebehodnocením a sníženým sebevědomím ve vztahu k sexualitě. Mají obavy a stud obnovit nebo zahájit sexuální život. Vlivem pobytu v nemocničním a později v rehabilitačním zařízením prochází pár zkouškou vyplývající z několikaměsíčního odloučení. Komunikace mezi partnery je zásadní, vede k uvolnění napětí v páru a zvýšení důvěry. Zvláště ženy (ve srovnání s muži) mají velkou potřebu komunikace. Doporučuji včasné obnovení sexuálního života, byť zpočátku formou nekoitálního sexu. Je třeba zdůraznit, že je ke zvážení, zda má sexuální partner pečovat o intimní hygienu, vyprazdňování moče a stolice. Důsledkem může být ztráta sexuální touhy. Je proto vhodnější, aby tuto část péče zastávala pečovatelka.

MUDr.Taťána Šrámková, CSc.

Druhým způsobem léčby poruchy erekce po poranění míchy v případě, že tabletová léčba nevede k dosažení žádoucího efektu, je léčba injekcemi do topořivých těles pohlavního údu. Má již dlouhou tradici. Od roku 1995 je našim nemocným k dispozici prostaglandin E1, Alprostadil, který je určený k injekční aplikaci do  penisu. U mužů po poranění míchy tímto obejdeme bariéru nefunkčních nervů, a přímo do topořivých těles je aplikovaná látka, která vede k rozšíření cév, zvýšenému přítoku krve a ke vzniku ztopoření. Injekci si aplikuje muž před každým plánovaným sexuálním stykem. Do nástupu tabletové léčby (Viagra, Cialis, Levitra) představovala injekční léčba zlatý standard. Injekční léčba prostaglandinem E1 (PG E1) je doporučena u těch ochrnutých, u kterých  léčba tabletami selhala, má závažnější nežádoucí účinky nebo se nesmí ze zdravotních důvodů předepsat.. Do roku 1999 představovala injekční léčba do topořivých těles  jedinou účinnou léčbu poruchy erekce u paraplegiků. Léčba je charakterizována vysokým efektem a bezpečností i při dlouhodobém podávání. Na rozdíl od léčby pomocí tablet může injekční léčbu zavádět pouze sexuolog-androlog nebo urolog. Léčba předpokládá motivovaného, spolupracujícího nemocného s dostatečnou inteligencí a manuální zručností. Před zahájením série testovacích návštěv nemocný podepisuje informovaný souhlas s léčbou včetně informace, na které urologické pracoviště se má obrátit v případě komplikací. Během testování si nemocný osvojí přípravu injekce a techniku aplikace do topořivých těles pohlavního údu.  Paraplegici mají většinou dobrý cévní systém ( jsou to mladí muži bez přítomnosti srdečně-cévních nemocí) vyžadují nízké dávky PGE1, proto i pomalé, postupné zvyšování testované dávky. Úvodní dávka je l,25 mcg, při dalších sezeních zvyšujeme postupně na 2,5 mcg, a dále po 2,5 mcg až do dosažení  erekce dostatečné kvality. Maximální jednotlivá dávka je 20mcg a aplikaci doporučujeme nejvíce třikrát týdně, ne častěji než jednou za 24 hodin. Tetraplegik s váznoucí funkcí rukou využije při aplikaci injekce poučenou partnerku, která se techniku podání injekcí naučí. Injekční léčba je u spolupracujícího nemocného bezpečnou a účinnou metodou k léčbě poruchy erekce. Efekt je od 80 do 93%. Komplikace: protrahované ztopoření trvající 4 hodiny  či priapismus (nad 6 hodin) v 0.5 – 2%, vazivové změny topořivých těles v 1% (mizí po přerušení léčby na dobu několik týdnů), někdy se může objevit modřina po vpichu, představuje však pouze kosmetický drobný handicap. V případě plné erekce  trvající 4 hodiny musí nemocný vyhledat nejbližší (v informovaném souhlasu určené) urologické pracoviště k léčbě protrahovaného ztopoření. V případě dodržování výše popsaných postupů by k této komplikaci dojít nemělo.

MUDr.Taťána Šrámková, CSc.

Moderní generace tablet je k dispozici nemocným již 15 let. U mužů po poranění míchy je léčebný efekt  u  65 - 75% . Léky (Viagra, Cialis, Levitra) je mají efekt u mužů se zachovanou schopností dosáhnout alespoň malého zbytnění pohlavního údu při sexuálním dráždění nebo po ránu při plném močovém měchýři. To nám ukazuje na fungující nervově-cévní mechanismus, který je klíčový pro erekci. Viagra a další léky zasahují do procesu probíhající erekce tím, že zlepší dostupnost a prodlouží dobu působení  mediátoru, který vzniká při sexuálním dráždění v pohlavním údu a vede k dosažení erekce.  Často nemocní zbytečně a předčasně opouštějí tento způsob léčby, proto je třeba dodržovat tato pravidla:

Je třeba dávku léku postupně zvyšovat do doby dosažení plného efektu-erekce. U Viagry, kterou užíváte, je maximální jednorázová dávka 100mg. Léčbu začínáme podáním 50mg, pokud není efekt, zvyšujeme na 100mg. Cialis se podává ve standardní dávce 20mg.Zhodnocení účinnosti léku by mělo být provedeno až po 8-10 podáních, je třeba lék opakovaně vyzkoušetNěkdy může být chyba ve špatném načasování – užití by mělo být asi hodinu před sexuálním stykem, pokud se více najíte, doba nástupu účinku se může prodloužit /(Viagra, Levitra), s tím je třeba počítatNapsala jsem, že tato generace léků zasahuje do procesu probíhající erekce, to znamená, že pro nástup účinku je nutné sexuální dráždění (předehra).Pokud nefunguje jeden lék ze skupiny, je možné ho nahradit jiným lékem z téže skupiny. V ČR máme k dispozici tři léky popsané skupiny Viagru, Cialis, |Levitru, od roku 2011, kdy Viagře skončila patentová ochrana, se výroby generického sildenafilu (tj. účinná látky Viagry) ujala řada firem

Ve vašem případě bych na první pohled viděla dva problémy: nedostatečná dávka a malý počet podání léku, tzn. nedostatečné vyzkoušení léku.

MUDr.Taťána Šrámková, CSc.

Dnes jsou Viagra, Cialis a Levitra první metodou volby léčby poruchy erekce nejen u ochrnutých, ale i u mužů s různými jinými příčinami poruchy erekce. Vzhledem k poškození nervově-cévního přenosu, který je klíčový pro navození ztopoření, má ztráta erekce u mužů s úplným přerušením míchy trvalý charakter. Rozhodně léky na podporu erekce neužívají jen starší muži. Poruchou ztopoření trpí podle jedné velké zahraniční studie každý 10. muž ve věku nad 21 let. V ČR dle výzkumu Weisse a Zvěřiny (2008) trpí 54% českých mužů od 35 – 65 let poruchou erekce. Prvním krokem v léčbě bez ohledu na věk a příčinu, která vedla k vyvolání poruchy erekce, je užití tablet, Viagry, Cialisu nebo Levitry. Úrazy míchy a pánve, cukrovka 1. typu, některé typy nádorů postihují zejména mladé muže s možným důsledkem poškození erekce.  Léčba tabletami má svoje pravidla: vytestování účinné dávky-někomu stačí malá dávka léku, jinému nejvyšší možná, správné načasování užití (jednu hodinu před stykem) a nutnost opakovaného podání (6-8krát) ke zhodnocení léčebného efektu. Určitě se neobávejte lék užívat. Předpis provede obvodní lékař nebo specialista po provedení základního vyšetření. Léky nesmí být předepsány ochrnutým, kteří mají nízký krevní tlak (méně jak 90/60mmHg) a u těch, kteří užívají nitráty (léky na angínu pectoris, tímto srdečně-cévním onemocněním trpí spíše starší muži). Léčba popsanými tabletami je u mužů po poranění míchy účinná a dobře tolerovaná. Nežádoucí účinky typu bolesti hlavy, zrudnutí obličeje, překrvení očních spojivek, někdy zažívací potíže, překrvení nosní sliznice, chřipkové příznaky, v případě užití tadalafilu (Cialis) bolesti zad a svalů, se objevily u méně než 5% nemocných, jen 3 % nemocných léčbu přerušilo pro nežádoucí účinky. Léčebný efekt je nižší ve srovnání s pacienty trpící jinou etiologií ED, je popisován od 65-75 %. Léky této skupiny jsou dobře tolerované, nebyl popsán žádný případ autonomní dysreflexie .

MUDr.Taťána Šrámková, CSc.

Porucha erekce (erektilní dysfunkce) je běžným důsledkem poranění  míchy. Vzniká v příčinné souvislosti s úrazem. Výskyt závisí na výšce poranění a rozsahu míšního postižení. Čím je poškození míchy větší, tím je větší šance ztráty erekce. Až 75% ochrnutých s úplným přerušením míchy (transverzální míšní léze) trpí ztrátou erekce. Roli hraje výška ochrnutí. Tetraplegik  s poraněním krčních segmentů míchy má větší šanci na zachování erekce než paraplegik.  Je to tím, že hlavní úlohu v erektilní funkci u mužů s transverzální lézí hraje  sakrální (křížové) centrum (S2-S4 segmenty míchy, odpovídá L1-L2-lumbální první a druhý obratel), které zprostředkovává erektilní odpověď na přímé dráždění pohlavního údu. Problémem může být ztráta erekce při pokusu o zavedení penisu do pochvy, pokud se dráždění přeruší. Přítomnost reflexní erekce (erekce vznikající jako odpověď na přímé dráždění pohlavního údu) proto neznamená automaticky zachování koitální schopnosti (realizovat uspokojivý sexuální styk). Pokud dojde úrazem k poškození sakrálního centra erekce, může se objevovat erekce na psychické podněty. Ta však bývá krátkodobá a chabá. Je to způsobeno tím, že hlavní roli v řízení erekce hraje sakrální centrum. Muži s alespoň částečně zachovanou schopností erekce mají větší šanci, že u nich bude účinná  léčba moderní generací tablet (Viagra, Cialis, Levitra) . Až  80% všech poranění míchy se objevuje v mladém věku. Proto je léčba poruchy erekce důležitá. Doporučuji nemocným včasné obnovení sexuálního života. Pokud ochrnutý muž má po úraze míchy těžkou poruchu ztopoření, není schopný dosáhnout byť jen malého zbytnění pohlavního údu, hrozí vznik nezvratných změn spojený s přestavbou topořivých těles pohlavního údu s důsledkem  obtížně léčitelné poruchy erekce.  V této souvislosti se razí termín rehabilitace penisu, která se přednostně týká skupin nemocných, u kterých lze důvodně předpokládat poškození erektilní schopnosti (úrazy, operace). Z úrazových dějů vede k nezvratnému poškození topořivých těles poranění míchy a poranění pánve. Všichni tito nemocní mají být po úraze co nejdříve informování o možné poruše erekce a o včasném zahájení léčby. Nejčastěji je používána v první linii  léčba moderní generací tablet  (sildenafil – Viagra - případně její cenově příznivější  kopie generických firem)- tadalafil – Cialis, vardenafil – Levitra), injekční léčba  prostaglandinem E1 (alprostadil –v ČR je k dispozici Karon) do topořivých těles pohlavního údu, podtlakové přístroje a implantace penilní protézy. U pacientů po poranění míchy je přednostně používaná léčba tabletami a injekcemi. Další způsoby léčby jsou výrazně okrajové. Potravinové doplňky nejsou určeny k užívání pro navození erekce u mužů po úraze míchy, protože nelze předpokládat vyšší efekt než jen placebový (placebo-neúčinná substance). 

MUDr.Taťána Šrámková, CSc.