Penilní vibrostimulace (PVS) bývá doporučována jako první metoda volby, jak získat od ochrnutého muže zárodečné buňky, spermie. U mužů po poranění míchy se penilní vibrostimulace používá od roku 1970, první těhotenství realizována použitím spermií získaných vibrostimulací byla popsána o 10 let později. Ejakulaci lze získat nezávisle na erekci. Použití penilního vibrátoru je úspěšné u mužů s lézí nad T 8 segmentů míchy. Technické parametry přístroje jsou: dosažitelná frekvence 100 Hz a amplituda 2,5 mm. Vibrostimulátor se umísťuje na žalud pohlavního údu nebo uzdičku. Stimulace je v délce 2 - 3 minuty, přerušení na 1 - 2 minuty, maximální počet opakování během jednoho sezení je třikrát. Ejakulace je provázená spazmy břišních svalů a svalů dolních končetin. Vibrostimulace se provádí v sedící poloze na vozíku. Možné je u poučených nemocných provedení vibrostimulačního odběru v domácích podmínkách včetně zavedení ejakulátu do pochvy (home insemination). PVS se nedoporučuje u pacientů s  kožními zánětlivými změnami na pohlavním údu, s implantovanou penilní endoprotézou, nekorigovanou hypertenzí, srdečním onemocněním a u mužů vysokým rizikem vzniku autonomní dysreflexie. Nemocní kratší dobu po úraze (méně jak 18 měsíců) mají problém s dosažením ejakulace při použití PVS. V některých případech vedlo k úspěchu použití dvou vibrátorů, kdy žalud penisu je sevřený dvěma vibrátory, tzv. "sendvičová metoda". PVS je méně zatěžující metoda ve srovnání s elektroejakulací, je nemocnými více preferovaná a získané sperma má lepší kvalitu. Dostupný PVS je FERTI-CARE dánské provenience. V ČR provádějí PVS: Dr. Matúš Chocholatý, Urologická klinika FN Motol, Dr. Taťána Šrámková na Spinální jednotce Kliniky úrazové chirurgie a TC FN Brno a Dr.Karel Kočí v soukromém centru Andromeda v Praze na Národní třídě. Ve státních zařízeních není podle mých posledních informací požadována finanční spoluúčast nemocného. 

MUDr.Taťána Šrámková, CSc.

Hlavní rozdíl je v době, jak dlouho lék v organizmu působí. Viagra (ale i Levitra) patří k lékům s kratší dobou působení. Celé množství účinné látky se vyloučí za 6-10 hodin. Cialis je lék s dlouhou dobou působení, vylučovací poločas je 18 hodin, celé množství látky se vyloučí za 36 hodin. Z těchto údajů vyplývá frekvence užití těchto léků. Viagru (+ generika sildenafilu) a Levitru nemocný může užívat jednou za 24 hodin, Cialis  jednou za 48 hodin. Díky dlouhému vylučovacímu poločasu Cialisu a tím  jeho schopnosti udržet hladinu léku v krvi déle jak 24 hodin byla vyvinuta nízkodávkovaná tableta Cialisu (5 mg), která se může užívat jednou denně (2,5-5mg). Pacient tak nemusí svoji sexuální aktivitu plánovat jako v případě užití léku jednorázově před stykem. Další rozdíl mezi Viagrou a Cialisem je ve vlivu jídla na nástup účinku, u Viagry a Levitry po požití opulentního jídla je nástup účinku pomalejší, u Cialisu vliv jídla nebyl popsán.  U Cialisu je úvodní dávka 20mg, dávka léku může být při dobrém efektu snížena na 10mg. Nejčastějším vedlejším účinkem je bolest svalů, ale i bolest hlavy. U Viagry je úvodní dávka 50mg, pokud není efekt a nejsou vedlejší účinky (zarudnutí v obličeji, bolest hlavy, pocit plného nosu, chřipkové příznaky…) může být dávka zvýšena na 100mg. Pro nástup účinku Viagry, Cialisu i Levitry je třeba sexuální dráždění, bez toho lék nemůže fungovat. Léky se užívají jednorázově, jednu hodinu před plánovaným sexuálním stykem. Je třeba 8, lépe 10 podání léku, aby se mohl zhodnotit léčebný efekt. Nejčastějším důvodem, kdy léky „nefungují“, je nedostatečná dávka, špatné načasování, chybění sexuálního dráždění a nedostatečný počet opakovaného užití léku. Léky nejsou hrazené ze zdravotního pojištění.   

MUDr.Taťána Šrámková, CSc.

Porucha ztopoření postihuje při úplném přerušení míchy asi 75% mužů. Lépe jsou na tom v tomto ohledu muži s poškozením krčních a hrudních segmentů míchy, schopnost erekce u nich bývá častěji zachována. U mužů s neúplným přerušením míchy je šance na zachování schopnosti erekce až v 90%. Léčbu zahajujeme, pokud muž není schopný dosáhnout ztopoření dostatečné kvality k realizaci uspokojivého sexuálního styku, a to ve více jak  25%. Příležitostné selhání erekce je běžné.  První volbou v léčbě, pokud je ztopoření nedostatečné a/nebo po zavedení rychle ochabuje, je použití moderní generace  tablet, tzv. inhibitorů fosfodiesterázy 5 (I-PDE5, Viagra, Cialis, Levitra). Nejčastější důvod, pro který tyto léky nelze ochrnutým mužům předepsat, je jejich sklon mít velmi nízký krevní tlak, a to méně jak 90/60 mmHg. V případě, že by paraplegik měl ischemickou chorobu srdeční (onemocnění věnčitých tepen srdce dané aterosklerózou) a musel užívat léky ze skupiny nitrátů, rovněž nemůže léky ze skupiny inhibitorů PDE5 užívat. Zavedení inhibitorů PDE5 do léčby ED v roce 1998 (sildenafil, Viagra) znamenalo obrovský zlom v léčbě poruchy ztopoření mužů po poranění míchy, neboť do té doby předepisované tablety neměly u paraplegiků žádný efekt. Inhibitory PDE5 jsou účinné a dobře tolerované u mužů po poranění míchy bez ohledu na příčinu postižení a výšku léze. Není rozdíl v potřebné  dávce léku mezi paraplegiky a nemocnými s jinou příčinou poruchy erekce. Léčebný efekt dosahuje od 65 -75 %. Léky jsou k dostání v lékárně a pouze na lékařský předpis. Lék může předepsat lékař jakékoli odbornosti, i praktický lékař. Léky nejsou hrazeny ze zdravotního pojištění. Cena jednoho balení je určena i počtem tablet-balení po 2,4,8 i 12 tabletách, čím je počet tablet větší, tím je cena výhodnější. Ceny léků se mohou lišit v jednotlivých lékárnách, proto je dobré se informovat přímo v lékárně. Pro nástup účinku Viagry, Cialisu i Levitry je třeba sexuální dráždění, bez toho lék nemůže fungovat. Léky se užívají jednorázově, jednu hodinu před plánovaným sexuálním stykem. Cialis je možno užívat i jednou denně v malých dávkách 2,5-5 mg. Je třeba 8, lépe 10 podání léku, aby se mohl zhodnotit léčebný efekt. Nejčastějším důvodem, kdy léky „nefungují“, je nedostatečná dávka, špatné načasování, chybění sexuálního dráždění a nedostatečný počet opakovaného užití léku.   Doplňky stravy, deklarované jako prostředky na podporu erekce, nebývají u mužů po poranění míchy účinné. Varuji před touhou získat Viagru nebo Cialis bez předpisu na internetu. Bylo zjištěno, že pouze 10% tablet obsahovalo účinnou látku, naopak chromatografickým vyšetřením byly nalezeny kofein, laktóza, metronidazol, dokonce i amfetamin. Pokud léčba tabletami nevede k dosažení ztopoření dostatečné kvality, je další možností injekční léčba. Používá se  prostaglandin E1, alprostadil (v ČR Karon). Injekce se aplikují přímo do topořivého tělesa pohlavního údu. Pacient musí podstoupit sérii ambulantních sezení s cílem vytestovat a stanovit účinnou dávku prostaglandinu E1. Během testovacích sezení si osvojí techniku přípravy injekce a aplikaci do topořivých těles tak, aby si byl schopný doma před každým sexuálním stykem injekci aplikovat. U tetraplegiků využíváme pomoc partnerky, která aplikaci injekce provádí. Léčba tabletami a injekcemi patří k nejčastějším způsobům léčby poruchy ztopoření po poranění míchy. 

MUDr.Taťána Šrámková, CSc.

Nejčastěji se objevují potíže s dosažením sexuálního vzrušení, porucha orgasmu i snížení nebo ztráta sexuální chuti. Ženy, které před úrazem neměly sexuálního partnera, mohou v některých případech mít později těžkosti nalézt si vhodného partnera. Po úraze se objevuje snížení nebo ztráta sexuální apetence (chuti na sex), daná nejčastěji komplexními důsledky a vlivy poranění míchy na tělesný i duševní stav, ale také sníženým sebevědomím či depresí. Sexuologická konzultace je plně doporučena. Téměř každá ochrnutá žena je schopna sexuálního styku. Erotogenní zóny (zóny, jejichž dráždění vede ke vzniku sexuálního vzrušení) ochrnuté ženy se nacházejí nad místem přerušení míchy. Tzv. zóna přechodu (rozhraní místa se zachovanou cítivostí a zónou se ztrátou cítivosti) je při dráždění zdrojem spíše nepříjemných pocitů. Z poloh jsou doporučeny ty, které jsou pro pár pohodlné. Řada ochrnutých žen může trpět silným spazmy (křečemi) svalů dolních končetin, proto není vhodná tzv. klasická poloha.  Vázne-li vzrušivost (zvlhčení poševního vchodu a poševní sliznice), je vhodné použití některého z lubrikačních gelů (lépe gely se silikonovým základem). Lubrikační gely je možno zakoupit bez předpisu v lékárně. Cena silikonových gelů je okolo 200 Kč.  Orgasmus, stejně jako u mužů, je prožívaný kvalitativně odlišně než před úrazem, obvykle jako teplo v podbříšku. Dalšími typy prožitého orgasmu jsou psychogenní orgasmus a paraorgasmus, to je orgasmus prožitý současně s partnerem. Nejčastěji bývá sexuální styk spojený s příjemnými pocity, navozením uvolnění a libých pocitů blízkosti s partnerem.  První menstruace po úraze se objevuje během 3-6 měsíců po úraze. Pokud žena neplánuje otěhotnět, musí se chránit užitím některé z antikoncepčních metod. S výhodou (ale s menší oblibou) je užití kondomu. Chrání ženu před nežádoucí graviditou a zároveň před sexuálně přenosnými chorobami. První příznaky poševního dyskomfortu pozná žena pro ztrátu cítivosti později než zdravá žena, což může mít za důsledek vznik rozsáhlého pánevního zánětu. Těhotenství ochrnutých žen je možné, pokud žena byla plodná před úrazem. Pečlivě naplánované těhotenství, příprava  a pečlivé vedení gynekologem a urologem jsou nezbytné. 

MUDr.Taťána Šrámková, CSc.

Není pravidlem, že ochrnuté ženy jsou častěji opouštěny. Budoucnost partnerského vztahu závisí na dvou faktorech: na kvalitě vztahu před úrazem a na schopnosti poraněné ženy zadaptovat se na následky úrazu a zapojit se zpět do svého sociálního prostředí, pracovního, společenského a partnerského života. Menší šanci, že vztah překoná zkoušku a zátěž danou úrazem, mají páry, kde byly rozpory v různých oblastech partnerského života již před úrazem. Ženy po úraze trpí často sníženým sebehodnocením a sníženým sebevědomím ve vztahu k sexualitě. Mají obavy a stud obnovit nebo zahájit sexuální život. Vlivem pobytu v nemocničním a později v rehabilitačním zařízením prochází pár zkouškou vyplývající z několikaměsíčního odloučení. Komunikace mezi partnery je zásadní, vede k uvolnění napětí v páru a zvýšení důvěry. Zvláště ženy (ve srovnání s muži) mají velkou potřebu komunikace. Doporučuji včasné obnovení sexuálního života, byť zpočátku formou nekoitálního sexu. Je třeba zdůraznit, že je ke zvážení, zda má sexuální partner pečovat o intimní hygienu, vyprazdňování moče a stolice. Důsledkem může být ztráta sexuální touhy. Je proto vhodnější, aby tuto část péče zastávala pečovatelka.

MUDr.Taťána Šrámková, CSc.

Pokud jste byla plodná před úrazem, velmi pravděpodobně budete schopná mít děti i po úraze míchy. S tím, že plánujete otěhotnět, byste měla seznámit svého gynekologa i urologa. S výhodou je provedení krevních testů pro vyšetření štítné žlázy. Ženy se sníženou funkcí štítné žlázy nemohou otěhotnět nebo časně potrácejí. Pokud je možné, tak po konzultaci s příslušnými odborníky omezte nebo lépe vysaďte užívané léky. Užívejte léky jen nezbytně nutné. Tři měsíce před plánovanou graviditou je dobré užívat podpůrné polyvitamínové přípravky pro těhotné. Sexuální styky plánujte s ohledem na tzv. koncepční optimum, tj. období, kdy je šance na otěhotnění během cyklu nejvyšší. Doporučujeme v období koncepčního optima (individuálně dle délky cyklu  od 8. do 18.  dne cyklu) realizovat sexuální styky ob den, aby v rodidlech ženy byla stálá nabídka spermií. Proč? Spermie muže jsou životaschopné 48 hodin (proto styky ob den), ovulace trvá pouhých 12 hodin každého menstruačního cyklu. Pokud máte normálně obrácenou dělohu, mějte sexuální styk v klasické poloze, po ejakulaci zůstaňte ještě asi 15 minut klidně ležet, můžete si podložit zadeček. Riziko uroinfekce snižte na minimum. Pravidelně se cévkujte dle doporučení urologa, pijte hodně tekutin a snažte se na vozíku neprochladnout. V případě, že se v menstruace nedostaví v očekávaném termínu, proveďte si těhotenský test (koupíte ho v lékárně, postupujte přesně podle návodu). Pokud bude těhotenský test pozitivní, vyhledejte gynekologa. Po ultrazvukovém potvrzení akce srdeční plodu informujte o graviditě svého urologa. Pokud při pravidelných sexuálních stycích do roka neotěhotníte, vyhledejte gynekologa  a poraďte se o dalším postupu. V případě, že potratíte více než jednou a přitom je vyloučena porucha funkce štítné žlázy, požádejte lékaře o odeslání na genetické vyšetření. Toto vyšetření by mělo být provedeno také v případě, že se ve vaši či partnerově rodině vyskytlo dědičné onemocnění. Během těhotenství dodržujte rady gynekologa a urologa, absolvujte všechna doporučená vyšetření. Riziko uroinfekce je v graviditě zvýšené, proto objeví-li se kalná, páchnoucí moč, ihned vyhledejte urologa. V případě, že výše uvedené příznaky budou provázeny horečkou nebo naopak zimnicí, bolestí kloubů a svalů, jedná se velmi pravděpodobně o postižení vyšší etáže močových cest, pánviček ledvin, neprodleně byste se měla dostavit k hospitalizaci na nejbližší urologické (nebo gynekologické) oddělení. Porod je nejčastěji  plánovaný, probíhá operačně (císařský řez), načasování je přibližně 14 dní před plánovaným termínem porodu. 

MUDr.Taťána Šrámková, CSc.

Příčiny neplodnosti mužů s poúrazovou transverzální míšní lézí

neschopnost dosáhnout ejakulace (až 97% mužů s transverzální míšní lézí)špatná kvalita spermií (astenospermie-snížená pohyblivost spermií, astenoteratozoospermie – snížená pohyblivost a tvarové odchylky spermií, oligoastenoteratozoospermie – snížený počet spermií v kombinaci s nízkou pohyblivostí a četnými tvarovými odchylkami spermií)

Ejakulace je u zdravých mužů reflex, který je spouštěný podrážděním míšních center ejakulace. Ejakulaci koordinuje nervový systém, dúvod absence ejakulace má svůj původ v přerušení míchy. Tvorba a zrání spermií ve varletech u paraplegiků porušena není, vázne vybavení ejakulátu pro ztrátu ejakulačního reflexu. Ztrátu ejakulace je nutno řešit, pokud si ochrnutý muž přeje mít děti. V takovém případě je nezbytné ejakulát vybavit buď navozením umělé, arteficiální ejakulace (vibrostimulace, elektroejakulace) nebo operační cestou (extrakce spermií z varlat- TESE, s výhodou je použití mikroTESE, tzn. pod kontrolou mikroskopu-u nás provádí dr. Sobotka v pražském centru Pronatal). Získané spermie se používají k umělému, mimotělnímu oplození vajíček partnerky postiženého muže. Kvalita získaných spermií při vibrostimulaci či elektroejakulaci bývá většinou špatná. Nejčastějším nálezem při dobrém počtu spermií bývá jejich nízká pohyblivost, která je limitující pro úspěch při oplození. Příčina spočívá v chronické recidivující uroinfekci, stáze semene, často v nevyhovující drenáži močového měchýře (pro zachování plodnosti paraplegika je nejlepší užití sterilní intermitentní katetrizace močového měchýře), limitující je zvýšená teplota varlat při převažující poloze v sedě u ochrnutých, přítomnost protilátek proti spermiím, biopticky prokázaná degenerace zárodečného epitelu, hormonální změny a chronické užívání různých medikamentů. Nebyl prokázán vliv délky stázy semene na kvalitu ejakulátu, rovněž nebyl prokázán vliv výšky poranění a věku. Řešením je použití metody umělého, mimotělního oplození s cílem dosažení otěhotnění paraplegického páru. 

MUDr.Taťána Šrámková, CSc.

Přechod mít velmi pravděpodobně nyní nebudete. Menstruace se po úraze míchy objevuje obvykle mezi 4.-6. měsícem po úraze. Menstruace může mít jinou kvalitu než jste byla zvyklá před úrazem. Změna se může týkat jak délky menstruace, tak její síly. Jestliže se menstruace neobjeví do půl roku po úraze, konzultujte svého gynekologa. Pokud ochrnutá žena neplánuje těhotenství, musí se chránit použitím některé z antikoncepčních metod. Nejvýhodnější a nejbezpečnější je použití kondomu – žena je chráněná před nežádoucí či neplánovanou graviditou a zároveň před vznikem infekce. Riziko poševní infekce se zvyšuje při střídání sexuálních partnerů. Vhledem k poškození cítivosti pohlavních orgánů postižená žena nezaznamená příznaky poševního dyskomfortu při zánětu, proto může dojít k jeho šíření a ke vzniku rozsáhlého pánevního zánětu. Užití hormonální antikoncepce je třeba zvážit a zkonzultovat s hematologem. Kontraceptiva mohou u disponovaných žen zvyšovat riziko vzniku tromboflebitid a trombembolických příhod. Toto riziko je u paraplegiček již primárně  zvýšené při ztrátě hybnosti. Nejvyšší riziko trombembolických příhod je v prvním roce po úraze, pak postupně klesá, ale nikdy nedosahuje tak nízkého rizika, jaké je u zdravých žen

MUDr.Taťána Šrámková, CSc.

Kvalita spermií mužů po poranění míchy bývá většinou-ne vždy-špatná. Nejčastěji se setkáváme se sníženou pohyblivostí spermií, proto je nutné použít umělé, mimotělní oplození. K dosažení otěhotnění paraplegického páru je téměř vždy užívaná metoda ICSI (intracytoplazmatická injekce spermie, mikromanipulační technika, při které embryolog zavádí do vajíčka jednu jedinou spermii pod kontrolou mikroskopu). Použití této metody je nejméně závislé na kvalitě spermií. Proto tato metoda umožňuje mít biologicky vlastní děti i mužům, kteří by v době minulé museli přijmout alternativu dosažení otěhotnění oplozením spermiemi dárce. ICSI je nejpoužívanější technika k dosažení koncepce paraplegických párů. Efekt metod asistované reprodukce je u paraplegických párů nižší než u běžné populace. V doporučených případech provádíme u paraplegických párů před embryotransferem preimplantační genetickou diagnostiku. Preimplantační genetická diagnostika zahrnuje sérii technik, které se používají na diagnostiku a vyloučení genetických abnormalit embryí před jejich zavedením do dělohy. Z embrya se odebere pomocí biopsie jedna nebo více buněk. Embryo pokračuje dále v normálním vývoji, odebrané buňky genetik analyzuje. Na určování pohlaví (třeba u diagnostiky chorob, které jsou vázány např. na X chromozom) a testování abnormalit chromozomů se používá cytogenetická metoda FISH (fluorescent in situ hybridisation). Na prokázání genových delecí a mutací se používá molekulárně genetická diagnostika metodou PCR (polymerase chain reaction). Preimplantační genetická diagnostika slouží k tomu, aby pro embryotransfer byla vyloučena embrya s chromozomální či genovou vadou. PGS (preimplantační genetický screening) se provádí u chromozomů X, Y, 21, 13, 16, a 22.  Doporučení provedení preimplantační genetické diagnostiky je: balancovaná chromozomální vada alespoň u jednoho z partnerů, v rodině se vyskytující dědičná onemocnění vázaná na pohlavní chromozomy, vyšší věk ženy nad 36 let, opakované spontánní potraty v l. trimestru, opakované neúspěšné IVF cykly, těžká oligoastenoteratozoospermie ( velmi špatná kvalita spermií- nízký počet spermií spojený s nízkou pohyblivostí a tvarovými odchylkami spermií), cystická fibróza.

MUDr.Taťána Šrámková, CSc.

Zatímco pro ženaté muže je nejdůležitější dosáhnout dostatečně kvalitní erekci, svobodní se častěji ptají, zda budou moci mít děti. Neplodnost mužů s poúrazovým přerušením míchy má dvě příčiny: ztrátu schopnosti dosáhnout výronu semene (ejakulace) a špatnou kvalitu spermií.  U 97 – 99% mužů s poúrazovou transverzální míšní lézí je ejakulační děj porušen. Aby se takto postižení muži mohli stát biologickými otci, je nutno ejakulát vybavit medicínsky a získané spermie použít k oplození vajíček ženy pomocí některé z metod umělého, mimotělního oplození. Výběr metody uměle navozené ejakulace závisí na lokalizaci a rozsahu míšního postižení.  Dnes  patří k nejčastěji a nejúspěšněji používaným metodám elektrostimulace a vibrostimulace. Při použití obou metod je třeba mít po ruce prostředky nutné k řešení autonomní dysreflexie, která se objevuje nejčastěji u mužů s přerušením míchy nad segmentem Th 5. Použití penilního vibrátoru je úspěšné u mužů s lézí nad Th 8 segmentů míchy. Penilní vibrostimulace představuje šetrnější metodu, proto je její použítí prvním krokem v získání spermií ochrnutého muže. V ČR je používaný FERTI-CARE na třech pracovištích (Praha, Brno). Ploška vibrátoru se přikládá na žalud penisu a uzdičku, stimulace se v jednom sezení provádí ve třech sériích po 3 minutách, po ukončení každé série následuje minutová přestávka. Stimulace je ukončena získáním semene. Lékař může měnit amplitudu i frekvenci přístroje. Spermie získané při penilní vibrostimulaci mívají lepší kvalitu ve srovnání se spermiemi získanými při elektroejakulaci. Odběr spermií vibrostimulací se provádí vsedě. U poučených nemocných, u kterých probíhá výkon bez komplikací, je možno provádět odběr i v domácích podmínkách s cílem baby-home rate. K nejúspěšnější a ve světě k nejčastěji používané metodě získání spermií od ochrnutých patří  elektrostimulace, při které se do konečníku zavádí sonda s elekrodami z nerezavějící oceli. Principem je navození reflexní ejakulace působením střídavého proudu o napětí do 15 V u paraplegiků, do 5 V u tetraplegiků. Stimulace je pulzní za kontinuálního sledování krevního tlaku a vitálních funkcí. Při elektroejakulaci dochází ke stahu orgánů malé pánve, které se podílejí na ejakulaci. Spermiologické nálezy mužů po poranění míchy vykazuji většinou dobrý počet spermií, ale narušenou pohyblivost a někdy tvarové odchylky spermií. Při první elektroejakulaci bývá pravidelným nálezem ejakulát s nepohyblivými spermiemi. Po sérii elektroejakulací se objevuje nález pohyblivých, v některých případech i velmi dobře pohyblivých spermií. Příčinou špatné pohyblivosti spermií, která je limitující pro výběr metody asistované reprodukce je: stáza semene, opakující se chronická uroinfekce, zvýšená teplota varlat při trvalé poloze paraplegika vsedě, protilátky proti spermiím, kontaminace moči během ejakulace, degenerace zárodečného epitelu, hormonální změny a chronické používání různých medikamentů. Vliv má také technika vyprazdňování moči. Pro  zachování plodnosti je nejbezpečnější používání intermitentní sterilní katetrizace močového měchýře. Kvalitu spermií zhoršují i opakované záněty varlat a nadvarlat u mužů po poranění míchy.Nebyl prokázán vliv délky stázy semene na kvalitu ejakulátu, rovněž nebyl prokázán vliv výšky poranění a věku. Dle našich zkušeností vidíme nejvýraznější vliv na špatnou kvalitu spermií v jejich chybějící pravidelné drenáži a chronické uroinfekci. Poslední možností, jak získat spermi od ochrnutého muže, pokud nefunguje žádná z výše popsaných metod, je operační odběr.

MUDr.Taťána Šrámková, CSc.

Druhým způsobem léčby poruchy erekce po poranění míchy v případě, že tabletová léčba nevede k dosažení žádoucího efektu, je léčba injekcemi do topořivých těles pohlavního údu. Má již dlouhou tradici. Od roku 1995 je našim nemocným k dispozici prostaglandin E1, Alprostadil, který je určený k injekční aplikaci do  penisu. U mužů po poranění míchy tímto obejdeme bariéru nefunkčních nervů, a přímo do topořivých těles je aplikovaná látka, která vede k rozšíření cév, zvýšenému přítoku krve a ke vzniku ztopoření. Injekci si aplikuje muž před každým plánovaným sexuálním stykem. Do nástupu tabletové léčby (Viagra, Cialis, Levitra) představovala injekční léčba zlatý standard. Injekční léčba prostaglandinem E1 (PG E1) je doporučena u těch ochrnutých, u kterých  léčba tabletami selhala, má závažnější nežádoucí účinky nebo se nesmí ze zdravotních důvodů předepsat.. Do roku 1999 představovala injekční léčba do topořivých těles  jedinou účinnou léčbu poruchy erekce u paraplegiků. Léčba je charakterizována vysokým efektem a bezpečností i při dlouhodobém podávání. Na rozdíl od léčby pomocí tablet může injekční léčbu zavádět pouze sexuolog-androlog nebo urolog. Léčba předpokládá motivovaného, spolupracujícího nemocného s dostatečnou inteligencí a manuální zručností. Před zahájením série testovacích návštěv nemocný podepisuje informovaný souhlas s léčbou včetně informace, na které urologické pracoviště se má obrátit v případě komplikací. Během testování si nemocný osvojí přípravu injekce a techniku aplikace do topořivých těles pohlavního údu.  Paraplegici mají většinou dobrý cévní systém ( jsou to mladí muži bez přítomnosti srdečně-cévních nemocí) vyžadují nízké dávky PGE1, proto i pomalé, postupné zvyšování testované dávky. Úvodní dávka je l,25 mcg, při dalších sezeních zvyšujeme postupně na 2,5 mcg, a dále po 2,5 mcg až do dosažení  erekce dostatečné kvality. Maximální jednotlivá dávka je 20mcg a aplikaci doporučujeme nejvíce třikrát týdně, ne častěji než jednou za 24 hodin. Tetraplegik s váznoucí funkcí rukou využije při aplikaci injekce poučenou partnerku, která se techniku podání injekcí naučí. Injekční léčba je u spolupracujícího nemocného bezpečnou a účinnou metodou k léčbě poruchy erekce. Efekt je od 80 do 93%. Komplikace: protrahované ztopoření trvající 4 hodiny  či priapismus (nad 6 hodin) v 0.5 – 2%, vazivové změny topořivých těles v 1% (mizí po přerušení léčby na dobu několik týdnů), někdy se může objevit modřina po vpichu, představuje však pouze kosmetický drobný handicap. V případě plné erekce  trvající 4 hodiny musí nemocný vyhledat nejbližší (v informovaném souhlasu určené) urologické pracoviště k léčbě protrahovaného ztopoření. V případě dodržování výše popsaných postupů by k této komplikaci dojít nemělo.

MUDr.Taťána Šrámková, CSc.

Moderní generace tablet je k dispozici nemocným již 15 let. U mužů po poranění míchy je léčebný efekt  u  65 - 75% . Léky (Viagra, Cialis, Levitra) je mají efekt u mužů se zachovanou schopností dosáhnout alespoň malého zbytnění pohlavního údu při sexuálním dráždění nebo po ránu při plném močovém měchýři. To nám ukazuje na fungující nervově-cévní mechanismus, který je klíčový pro erekci. Viagra a další léky zasahují do procesu probíhající erekce tím, že zlepší dostupnost a prodlouží dobu působení  mediátoru, který vzniká při sexuálním dráždění v pohlavním údu a vede k dosažení erekce.  Často nemocní zbytečně a předčasně opouštějí tento způsob léčby, proto je třeba dodržovat tato pravidla:

Je třeba dávku léku postupně zvyšovat do doby dosažení plného efektu-erekce. U Viagry, kterou užíváte, je maximální jednorázová dávka 100mg. Léčbu začínáme podáním 50mg, pokud není efekt, zvyšujeme na 100mg. Cialis se podává ve standardní dávce 20mg.Zhodnocení účinnosti léku by mělo být provedeno až po 8-10 podáních, je třeba lék opakovaně vyzkoušetNěkdy může být chyba ve špatném načasování – užití by mělo být asi hodinu před sexuálním stykem, pokud se více najíte, doba nástupu účinku se může prodloužit /(Viagra, Levitra), s tím je třeba počítatNapsala jsem, že tato generace léků zasahuje do procesu probíhající erekce, to znamená, že pro nástup účinku je nutné sexuální dráždění (předehra).Pokud nefunguje jeden lék ze skupiny, je možné ho nahradit jiným lékem z téže skupiny. V ČR máme k dispozici tři léky popsané skupiny Viagru, Cialis, |Levitru, od roku 2011, kdy Viagře skončila patentová ochrana, se výroby generického sildenafilu (tj. účinná látky Viagry) ujala řada firem

Ve vašem případě bych na první pohled viděla dva problémy: nedostatečná dávka a malý počet podání léku, tzn. nedostatečné vyzkoušení léku.

MUDr.Taťána Šrámková, CSc.